Nifedipina al 10 % tópica versus sildenafil al 5 % en Raynaud secundario

El fenómeno de Raynaud (RP) es una respuesta vascular exagerada caracterizada por un cambio al menos bifásico (palidez y cianosis) en el color de la piel de los dedos, inducido por temperatura fría o estrés emocional. La prevalencia varía de 3 a 5%. En la RP primaria, no hay evidencia de una causa secundaria y los pacientes tienen una edad de inicio más joven (entre 15 y 30 años), mientras que en la RP secundaria, los pacientes son más mayores y tienen enfermedades del tejido conectivo (ETC), como la esclerosis sistémica. (SSc), lupus eritematoso sistémico (LES), dermatomiositis (DM), síndrome de Sjögren y artritis reumatoide. En la RP secundaria hay disfunción endotelial y fibrosis de la íntima que comprometen el flujo sanguíneo capilar. El tratamiento incluye mantener el calor de todo el cuerpo, dejar de fumar y evitar la exposición al frío, medicamentos simpaticomiméticos y estrés emocional. Cuando estas medidas fallan, los medicamentos de primera línea son los bloqueadores de los canales de calcio (CCB), p. nifedipina. Si los BCC son ineficaces o no se toleran, un inhibidor de la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE-5), p. el sildenafilo o un nitrato tópico deben usarse solos o en combinación con BCC. Otros medicamentos incluyen inhibidores de la recaptación de serotonina, bloqueadores de los receptores de angiotensina y prostaglandinas. Desafortunadamente, la RP secundaria en pacientes con CTD a menudo es refractaria a las terapias estándar, lo que se convierte en un desafío terapéutico para los médicos. Según la fisiopatología, los vasodilatadores tópicos pueden actuar como terapia adyuvante. Varios ensayos aleatorios han demostrado el beneficio de varias formas de nitratos tópicos (p. nitroglicerina). En relación con otros agentes tópicos, falta evidencia sólida. La ecografía Doppler color es un método de imagen no invasivo que permite observar con buena definición la piel y los planos profundos, incluida la vascularización en tiempo real.

El objetivo de este estudio es comparar la eficacia de nifedipino tópico al 10% versus sildenafilo al 5% en pacientes con RP secundaria mediante ecografía Doppler color de alta frecuencia Pacientes Los criterios de inclusión consideraron pacientes con RP secundaria asociada a un ETC diagnosticado y en seguimiento en el Departamento de Dermatología. El diagnóstico de ETC se realizó de acuerdo con los criterios de clasificación ACR para SSc, los criterios de Enfermedad Mixta del Tejido Conjuntivo propuestos por Kasukawa et al, los criterios de Bohan y Peter DM y los criterios SLICC SLE. Los criterios de exclusión fueron pacientes con RP primaria; infección concurrente de cualquier dedo; reacción alérgica y uso actual de cualquier inhibidor de CCB o PDE-5; embarazo, hipo e hipertensión, antecedentes de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o arritmia potencialmente mortal. Todos los pacientes firmaron un consentimiento informado por escrito. El Comité de Ética de la Pontificia Universidad Católica de Chile aprobó el protocolo de estudio.

Diseño del estudio Este estudio prospectivo se realizó en agosto de 2016 (invierno). Después de la selección, los pacientes que estaban siendo tratados con un vasodilatador debían suspenderlo durante al menos 24 horas antes de la aleatorización. Todos los pacientes estaban recibiendo tratamiento inmunosupresor para su enfermedad de base. Las manos de los pacientes (derecha versus izquierda) se asignaron al azar al tratamiento con sildenafilo tópico o crema de nifedipina. Los pulgares de ambas manos no recibieron ninguna crema por lo que cada sujeto sirvió como su propio control. Se instruyó a los sujetos para que aplicaran 5 gramos de crema de nifedipina al 10 % en una mano y 5 gramos de crema de sildenafilo al 5 % en la mano opuesta. Se suministraron guantes de vinilo para mejorar la absorción de la crema en la mano, dejando el pulgar de ambas manos fuera del guante sin nada de crema.

Evaluaciones clínicas La temperatura de la sala de exploración se fijó en 19 ºC (66 ºF) durante ≥ 30 min y todos los pacientes se sometieron a una ecografía Doppler color de alta frecuencia antes y 1 hora después de los tratamientos tópicos. El mismo radiólogo con amplia experiencia en ultrasonido dermatológico, realizó todos los exámenes ecográficos. El radiólogo desconocía los datos clínicos del estudio y el dermatólogo senior a cargo de la supervisión de la aplicación de los tratamientos tópicos desconocía los resultados de la ecografía Doppler color. El equipo de ultrasonido era un Logic E9 XD Clear que funcionaba con una sonda lineal compacta de alta frecuencia (rango superior de 18 MHz) (General Electric Health Systems, Waukesha, WI). El protocolo de ultrasonido incluyó escala de grises, Doppler color y análisis de curvas espectrales del flujo arterial utilizando los ajustes de la máquina para estudio de piel y estructuras superficiales. El dispositivo de ultrasonido proporcionó automáticamente los valores. El resultado primario fue la mejora del flujo sanguíneo en las arterias digitales. Para la ecografía Doppler, la velocidad sistólica máxima (PSV, cm/seg) y el diámetro (mm) se midieron en las arterias digitales propias palmares (PPD) (nivel de la falange proximal) de la cara radial de los dedos índice, medio y pulgar de ambas manos. Además, se midieron la PSV y el diámetro en el arco arterial dorsal (PD) del pliegue ungueal proximal de los dedos índice, medio y pulgar de ambas manos. Los efectos adversos inmediatos y tardíos fueron monitoreados en todos los pacientes hasta 3 meses después del estudio.

El análisis estadístico PSV de la arteria PPD y el arco arterial PD de los dedos índice y medio se agregaron para un PSV total. El diámetro de la arteria PPD y el arco arterial PD de los dedos índice y medio se sumaron para obtener un diámetro total. Debido a los bajos rangos de velocidad, los valores de las velocidades sistólicas pico en cm/seg fueron transformados a mm/seg. La eficacia del tratamiento se evaluó utilizando las diferencias en los flujos sanguíneos de las arterias digitales (PSV total) y los diámetros (diámetro total) al inicio (tiempo [t] = 0) y después de 60 minutos (t = 60). La diferencia en el flujo sanguíneo de la arteria digital y el diámetro de la arteria digital se definió como (t = 0) menos (t = 60); así, la eficacia del tratamiento se reflejó en una diferencia negativa. En todos los casos, las diferencias medias inferiores a cero indican que la crema del fármaco del estudio fue eficaz; las diferencias medias mayores o iguales a cero indican que la crema del fármaco del estudio fue ineficaz. Se utilizaron las pruebas de rango con signo de Wilcoxon y las pruebas t pareadas para evaluar los cambios en los resultados dentro del grupo antes y después del tratamiento, según correspondiera. Todas las pruebas se realizaron utilizando probabilidades de dos colas y p ≤ 0,05 se consideró estadísticamente significativo.