Rollen til hysterolaparoskopi hos infertile pasienter med normal hysterosalpingografi

Hysteroskopien som ble brukt var stiv kontinuerlig flow diagnostisk hysteroskopi (Tuttligen, Karl Storz, Tyskland). Den har en 30o panoramaoptikk som er 4 mm i diameter og den diagnostiske kontinuerlige strømningen ytre kappe er 6,5 mm i diameter.

Pasienten ble plassert i litotomistilling med baken rager litt utover bordkanten. Perineum og vagina ble forsiktig tørket med povidon-jod. Livmorhalsen ble eksponert ble eksponert med en bakre veggretraktor og en tenaculum ble påført dens fremre leppe. Teleskopet ble satt inn i hylsteret og deretter spylt med distensjonsmedium (saltvann) for å drive ut eventuell luft. Teknikken som ble brukt for å gi livmordistens innebar å feste plastposer med saltvann til doble blodinfusjonsslanger. Hver pose ble deretter pakket inn i en trykkinfusjonsmansjett lik den som ble brukt til å tilføre blod under trykk med et trykk på 100 mmHg. Et reflekskamera (Olympus) med et objektiv som har en brennvidde varierer fra f70 til f140 sammen med (Karl Storz) spesiell zoomlengde, adapter til Hopkins-teleskop og et passende kabelutstyr som brukes med datamaskinblits. Det hysteroskopiske bildet som dukket opp gjennom optikken, overført på monitoren av kameraet som er montert på okularet til optikken der den panoramiske diagnostiske hysteroskopien kunne informeres med bedre visualisering og nøyaktighet. Lysgeneratoren som er en metallhalogen automatisk lyskilde med en 150 watt lampe (modell G71A, Circon ACMI, Tyskland) ble slått på og den høye kabelen ble festet til hysteroskopet. Utvidelse av livmorhalsen ble unngått når det var mulig for å unngå lekkasje av mediet inn i skjeden. Hysteroskopet ble deretter introdusert i det eksterne os og avansert under syn langs aksen til livmorhalskanalen.

Når hulrommet ble tatt inn, ble det utført en oversikt over livmorhulen. Dette ble fulgt av systematisk undersøkelse for fundus, deretter tubal ostia på begge sider og deretter livmorveggen gjennom langsomme rotasjonsbevegelser av teleskopet.

Undersøkelse ble ansett som normal hvis endometriehulen lett ble utvidet av mediet med fullstendig separasjon av veggene og synet av begge tubal ostia.

Agglutinasjon av livmorveggene eller tilstedeværelsen av tykke bånd som strekker seg over hulrommet eller okklusjon av ostialområdet eller øvre hulrom indikerte intrauterine adhesjoner (IUA).

En langsgående fyllingsdefekt som strekker seg fra fundus og nedover til et variabelt nivå indikerte en uterin septum.

Eventuelle andre patologiske lesjoner som polypper, submukøse myomer ble beskrevet i henhold til deres sted, størrelse og vaskularitet.

På slutten av prosedyren ble hysteroskopet sakte trukket tilbake gjennom livmorhalskanalen som ble visualisert for å oppdage eventuelle lesjoner.

Diagnostisk laparoskopi ble utført i den proliferative fasen av menstruasjonssyklusen. Pasientene ble plassert i dorsal litotomiposisjon for å tillate vaginal tilgang for livmormanipulasjon; bena plassert slik at lårene er lett bøyd ikke mer enn 90o fra mageplanet. Baken var litt over kanten av bordet, men korsbenet var helt støttet til bordet for å unngå ryggbelastning. Når den primære trokaren var plassert, ble pasienten plassert i ikke mer enn 25o Trendelenberg-posisjon for å hjelpe til med å holde tarmen i bekkenet.

Klipp av kjønnshår ble gjort, 3 - 4 cm over symphysis pubis. Standard antiseptisk preparat av bukhuden og skjeden ble etterfulgt av plassering av spesialdesignede fenestrerte laparoskopigardiner. Vaginale instrumenter ble plassert for livmormanipulasjon og deretter drapert for å holde bukfeltet atskilt fra det nedre vaginale feltet, etterfulgt av å skifte hansker, for å unngå kontaminering av både bukfeltet og instrumenter plassert i bukhulen.

Pasienten ble plassert i fullstendig horisontal posisjon, Veress-nålen ble plassert gjennom navlen og inn i bukhulen, og unngikk både retro bukkar og tarmkanalen. Bukveggen ble hevet ved manuelt å gripe huden og det subkutane vevet for å maksimere avstanden mellom navlen og retroperitoneale kar.

Hos personer med gjennomsnittlig vekt ble den nedre fremre abdominalveggen grepet og hevet, og Veress-nålen ble satt inn mot hulen av korsbenet i 45o vinkler. Hos pasienter som var overvektige, var en mer vertikal tilnærming, ca. 70-80o nødvendig på grunn av den økte tykkelsen på bukveggen.

Riktig plassering av Veress-nålen ble bekreftet ved en rekke metoder, som hengende dråpetest, eller injeksjon og aspirasjon av væske gjennom Veress-nålen. Etter at en pneumo-peritoneum er oppnådd med en Veress-nål, ble den primære trokaren med hylse (5 mm i diameter) plassert i en lignende vinkel inn i Veress-nålen.

Sekundære trokarer ble brukt, etter identifisering av epigastriske kar ved gjennomlysning og intraperitoneal observasjon, ble 2 sekundære trokarer plassert. Trokarene ble plassert lateralt, omtrent 8 cm fra midtlinjen og 8 cm over skambensymfysen for å unngå epigastriske kar som er 5,5 cm fra midtlinjen på dette nivået. Innsetting av trokaren og fjerning av ermene ble utført under direkte laparoskopisk visualisering mens det ble observert for tegn på blødning. Ved blødning ble bipolar elektrokirurgi brukt for å oppnå hemostase. Inspeksjon av hele bukhulen, livmoren, eggstokkene, Douglas-posen, urinblæren tynn- og tykktarm samt leveren ble utført. Eventuelle abnormiteter ble notert og registrert.

Deretter ble laparoskopisk fargestoffkromotubering utført for å vurdere tubal åpenhet bilateralt, ved å injisere metylenblått via livmorkateteret og observere søl gjennom de fimbriale endene av rørene. Ved negativt søl ble det registrert blåaktig misfarging og utspiling av de proksimale delene av rørene.

På slutten av prosedyren ble karbondioksidoppblåsing stoppet og 2-ry-trokarene ble trukket tilbake under direkte visualisering, etterfulgt av deflasjon av pasientens bukhule og tilbaketrekking av 1-ry-trokarene. Suturer ble plassert på stedene til 1ry og 2ry trokarer for å unngå incisional brokk.