Rola histerolaparoskopii u niepłodnych pacjentów z prawidłową histerosalpingografią

Stosowaną histeroskopią była histeroskopia diagnostyczna ze sztywnym przepływem ciągłym (Tuttligen, Karl Storz, Niemcy). Posiada panoramiczną optykę 30o o średnicy 4mm i diagnostyczną osłonę zewnętrzną o przepływie ciągłym o średnicy 6,5mm.

Pacjentkę ułożono w pozycji litotomicznej z pośladkami nieznacznie wystającymi poza krawędź stołu. Krocze i pochwę delikatnie przetarto jodowanym powidonem. Odsłonięto szyjkę macicy za pomocą retraktora tylnej ściany, a do jej przedniej wargi przyłożono tenakulum. Teleskop włożono do osłony, a następnie przepłukano środkiem rozszerzającym (solą fizjologiczną) w celu usunięcia powietrza. Technika zastosowana w celu zapewnienia rozdęcia macicy polegała na przymocowaniu plastikowych torebek z solą fizjologiczną do podwójnych rurek do infuzji krwi. Następnie każdą torebkę owinięto mankietem do infuzji ciśnieniowej, podobnym do tego stosowanego do infuzji krwi pod ciśnieniem przy ciśnieniu 100 mmHg. Lustrzanka (Olympus) z obiektywem o ogniskowej od f70 do f140 wraz ze specjalnym zoomem (Karl Storz), adapterem do lunety Hopkinsa i odpowiednim okablowaniem do lampy błyskowej komputera. Obraz histeroskopowy, który pojawił się przez optykę, przekazywany na monitor przez kamerę, która jest zamontowana na okularze optyki, gdzie można było uzyskać panoramiczną histeroskopię diagnostyczną z lepszą wizualizacją i dokładnością. Generator światła, który jest automatycznym źródłem światła metalohalogenkowym ze 150-watową lampą (model G71A, Circon ACMI, Niemcy) został włączony i wysoki kabel został podłączony do histeroskopu. W miarę możliwości unikano rozszerzania szyjki macicy, aby uniknąć wycieku pożywki do pochwy. Następnie histeroskop wprowadzano do ujścia zewnętrznego i przesuwano pod kontrolą wzroku wzdłuż osi kanału szyjki macicy.

Po wejściu do jamy wykonano przegląd jamy macicy. Następnie przeprowadzono systematyczne badanie dna, następnie ujść jajowodów po obu stronach, a następnie ściany macicy poprzez powolne ruchy obrotowe teleskopu.

Badanie uznawano za prawidłowe, jeśli jama endometrium była łatwo rozszerzana przez medium z całkowitym rozdzieleniem jej ścian i widocznymi obydwoma ujściami jajowodów.

Aglutynacja ścian macicy lub obecność grubych prążków rozciągających się w poprzek jamy lub niedrożność obszaru ujścia lub górnej części jamy macicy wskazywały na zrosty wewnątrzmaciczne (IUA).

Podłużny ubytek wypełnienia rozciągający się od dna w dół do zmiennego poziomu wskazywał na przegrodę macicy.

Wszelkie inne zmiany patologiczne, takie jak polipy, mięśniaki podśluzówkowe, opisano według umiejscowienia, wielkości i unaczynienia.

Pod koniec procedury histeroskop powoli wycofywano przez kanał szyjki macicy, który wizualizowano w celu wykrycia jakiejkolwiek zmiany.

Laparoskopię diagnostyczną wykonano w fazie proliferacyjnej cyklu miesiączkowego. Pacjentki ułożono w pozycji litotomii grzbietowej, aby umożliwić dostęp do pochwy w celu manipulacji macicą; nogi ustawione tak, aby uda były lekko zgięte nie więcej niż o 90o od płaszczyzny brzucha. Pośladki znajdowały się nieco poza krawędzią stołu, ale kość krzyżowa była całkowicie oparta o stół, aby uniknąć obciążenia pleców. Po umieszczeniu pierwotnego trokara pacjentkę ułożono w pozycji Trendelenberga nie większej niż 25o, aby pomóc w utrzymaniu jelita miednicy.

Wykonywano strzyżenie włosów łonowych, 3 - 4 cm powyżej spojenia łonowego. Po standardowym przygotowaniu antyseptycznym skóry brzucha i pochwy założono specjalnie zaprojektowane obłożenia laparoskopowe z okienkami. Instrumenty dopochwowe umieszczono w celu manipulacji macicą, a następnie udrapowano, aby oddzielić pole brzuszne od dolnego pola pochwy, a następnie zmieniono rękawiczki, aby uniknąć zanieczyszczenia zarówno pola brzusznego, jak i narzędzi umieszczonych w jamie brzusznej.

Chorego ułożono całkowicie poziomo, przez pępek wprowadzono igłę Veressa do jamy otrzewnej, omijając zarówno naczynia zaotrzewnowe, jak i przewód pokarmowy. Ścianę jamy brzusznej podniesiono poprzez ręczne uchwycenie skóry i tkanki podskórnej, aby zmaksymalizować odległość między pępkiem a naczyniami zaotrzewnowymi.

U osób o średniej masie ciała chwytano i unosino dolną przednią ścianę brzucha i wprowadzano igłę Veressa w kierunku zagłębienia kości krzyżowej pod kątem 45o. U pacjentów otyłych wymagane było podejście bardziej pionowe, około 70-80o, ze względu na zwiększoną grubość ściany brzucha.

Prawidłowe umieszczenie igły Veressa potwierdzano szeregiem metod, takich jak test wiszącej kropli czy wstrzyknięcie i aspiracja płynu przez igłę Veressa. Po uzyskaniu odmy-otrzewnowej igłą Veressa, główny trokar z tuleją (o średnicy 5 mm) został umieszczony pod podobnym kątem do igły Veressa.

Zastosowano trokary wtórne, po identyfikacji naczyń nadbrzusza metodą transiluminacji i obserwacji dootrzewnowej umieszczono 2 trokary wtórne. Trokary umieszczono bocznie, około 8 cm od linii środkowej i 8 cm powyżej spojenia łonowego, aby uniknąć naczyń w nadbrzuszu, które na tym poziomie znajdują się 5,5 cm od linii środkowej. Wprowadzanie trokara i usuwanie rękawów przeprowadzono pod bezpośrednią wizualizacją laparoskopową, obserwując oznaki krwotoku. W przypadku krwawienia zastosowano elektrochirurgię bipolarną w celu uzyskania hemostazy. Wykonano badanie całej jamy otrzewnej, macicy, jajowodów, kieszonki Douglasa, pęcherza moczowego jelita cienkiego i grubego oraz wątroby. Wszelkie nieprawidłowości zostały odnotowane i zapisane.

Następnie przeprowadzono laparoskopową chromotubację barwnikową w celu oceny drożności jajowodów obustronnie, przez wstrzyknięcie błękitu metylenowego przez cewnik maciczny i obserwację wycieku przez fimbrialne końce rurek. W przypadku rozlewu ujemnego obserwowano niebieskawe zabarwienie i rozdęcie proksymalnych części rurek.

Pod koniec zabiegu zatrzymano napełnianie dwutlenkiem węgla i usunięto trokary 2ry pod bezpośrednią wizualizacją, następnie opróżniono jamę otrzewnej pacjenta i usunięto trokary 1ry. W miejscach wprowadzenia trokarów 1ry i 2ry założono szwy, aby uniknąć przepukliny pooperacyjnej.