Le rôle de l'hystérolaparoscopie chez les patientes infertiles présentant une hystérosalpingographie normale

L'hystéroscopie utilisée était une hystéroscopie diagnostique à flux continu rigide (Tuttligen, Karl Storz, Allemagne). Il possède une optique panoramique de 30o de 4 mm de diamètre et la gaine externe de diagnostic à flux continu de 6,5 mm de diamètre.

La patiente était placée en position de lithotomie avec les fesses dépassant légèrement du bord de la table. Le périnée et le vagin ont été délicatement tamponnés avec de la povidone iodée. Le col de l'utérus a été exposé avec un écarteur de paroi postérieure et un tenaculum a été appliqué sur sa lèvre antérieure. Le télescope a été inséré dans la gaine puis rincé avec un milieu de distension (solution saline) pour expulser tout air. La technique utilisée pour fournir une distension utérine consistait à attacher des sacs en plastique de solution saline à un double tube de perfusion sanguine. Chaque poche a ensuite été enveloppée dans un brassard de perfusion à pression similaire à celui utilisé pour perfuser du sang sous pression avec une pression utilisée de 100 mmHg. Un appareil photo reflex (Olympus) avec un objectif dont la distance focale varie de f70 à f140 avec une longueur de zoom spéciale (Karl Storz), un adaptateur pour télescope Hopkins et un câble approprié utilisé avec un flash d'ordinateur. L'image hystéroscopique qui est apparue à travers l'optique, transmise sur le moniteur par la caméra qui est montée sur l'oculaire de l'optique où l'hystéroscopie diagnostique panoramique pourrait être informée avec une meilleure visualisation et précision. Le générateur de lumière qui est une source de lumière automatique aux halogénures métalliques avec une lampe de 150 watts (modèle G71A, Circon ACMI, Allemagne) a été allumé et le câble haut a été attaché à l'hystéroscope. La dilatation du col de l'utérus a été évitée autant que possible pour éviter une fuite du milieu dans le vagin. L'hystéroscope a ensuite été introduit dans l'orifice externe et avancé sous vision le long de l'axe du canal cervical.

Une fois la cavité pénétrée, un survol de la cavité utérine a été effectué. S'ensuit un examen systématique du fond d'œil puis des ostia tubaires de part et d'autre puis de la paroi utérine par des mouvements de rotation lents de la lunette.

L'examen était considéré comme normal si la cavité endométriale était facilement distendue par le milieu avec séparation complète de ses parois et vision des deux ostia tubaires.

L'agglutination des parois utérines ou la présence de bandes épaisses s'étendant à travers la cavité ou l'occlusion de la zone ostiale ou de la cavité supérieure indiquaient des adhérences intra-utérines (IUA).

Un défaut de remplissage longitudinal s'étendant du fond d'œil vers le bas jusqu'à un niveau variable indiquait un septum utérin.

Toutes les autres lésions pathologiques telles que les polypes, les myomes sous-muqueux ont été décrites en fonction de leur siège, de leur taille et de leur vascularisation.

À la fin de la procédure, l'hystéroscope a été lentement retiré à travers le canal cervical qui a été visualisé pour détecter toute lésion.

La laparoscopie diagnostique a été réalisée dans la phase proliférative du cycle menstruel. Les patientes ont été placées en position de lithotomie dorsale pour permettre un accès vaginal pour la manipulation utérine ; les jambes positionnées de manière à ce que les cuisses soient légèrement fléchies à pas plus de 90o du plan de l'abdomen. Les fesses étaient légèrement au-dessus du bord de la table mais le sacrum était complètement appuyé à la table, pour éviter les douleurs dorsales. Une fois le trocart primaire placé, le patient a été placé dans une position de Trendelenberg maximale de 25o pour aider à maintenir l'intestin du bassin.

Une tonte des poils pubiens a été effectuée, 3 à 4 cm au-dessus de la symphyse pubienne. La préparation antiseptique standard de la peau abdominale et du vagin a été suivie par la mise en place de champs de laparoscopie fenestrés spécialement conçus. Des instruments vaginaux ont été placés pour la manipulation utérine, puis drapés pour maintenir le champ abdominal séparé du champ vaginal inférieur, suivis d'un changement de gants, pour éviter la contamination du champ abdominal et des instruments placés dans la cavité abdominale.

Le patient a été placé en position horizontale complète, l'aiguille de Veress a été placée à travers l'ombilic et dans la cavité péritonéale, en évitant à la fois les vaisseaux rétro péritonéaux et le tractus intestinal. La paroi abdominale a été élevée en saisissant manuellement la peau et le tissu sous-cutané pour maximiser la distance entre l'ombilic et les vaisseaux rétropéritonéaux.

Chez les personnes de poids moyen, la paroi abdominale antérieure inférieure a été saisie et élevée et l'aiguille de Veress a été insérée vers le creux du sacrum à des angles de 45o. Chez les patients obèses, une approche plus verticale, d'environ 70 à 80°, était nécessaire en raison de l'épaisseur accrue de la paroi abdominale.

Le placement correct de l'aiguille de Veress a été confirmé par un certain nombre de méthodes, telles que le test de la goutte pendante ou l'injection et l'aspiration de fluide à travers l'aiguille de Veress. Après avoir réalisé un pneumo-péritoine avec une aiguille de Veress, le trocart primaire avec manchon (5 mm de diamètre) a été placé à un angle similaire à l'aiguille de Veress.

Des trocarts secondaires ont été utilisés, après identification des vaisseaux épigastriques par transillumination et observation intrapéritonéale, 2 trocarts secondaires ont été posés. Les trocarts ont été placés latéralement, à environ 8 cm de la ligne médiane et 8 cm au-dessus de la symphyse pubienne pour éviter les vaisseaux épigastriques qui sont à 5,5 cm de la ligne médiane à ce niveau. L'insertion du trocart et le retrait des manchons ont été réalisés sous visualisation laparoscopique directe tout en observant les signes d'hémorragie. En cas de saignement, l'électrochirurgie bipolaire a été utilisée pour obtenir l'hémostase. L'inspection de l'ensemble de la cavité péritonéale, de l'utérus, des trompes ovariennes, de la poche de Douglas, de la vessie, de l'intestin grêle et du gros intestin ainsi que du foie a été effectuée. Toutes les anomalies ont été notées et enregistrées.

Ensuite, une chromotubation de colorant laparoscopique a été effectuée pour évaluer la perméabilité tubaire bilatéralement, en injectant du bleu de méthylène via le cathéter utérin et en observant le déversement à travers les extrémités fimbriales des tubes. En cas de déversement négatif, une décoloration bleuâtre et une distension des parties proximales des tubes ont été notées.

À la fin de la procédure, le gonflage au dioxyde de carbone a été arrêté et les trocarts 2ry ont été retirés sous visualisation directe, suivi d'un dégonflage de la cavité péritonéale du patient et du retrait des trocarts 1ry. Des sutures ont été placées aux sites des trocarts 1ry et 2ry pour éviter une hernie incisionnelle.