Роль гистеролапароскопии у бесплодных пациентов с нормальной гистеросальпингографией

Используемая гистероскопия представляла собой жесткую диагностическую гистероскопию с непрерывным потоком (Tuttligen, Karl Storz, Германия). Он имеет 30-градусную панорамную оптику диаметром 4 мм и наружную оболочку диагностического непрерывного потока диаметром 6,5 мм.

Больного укладывали в положение для литотомии, ягодицы немного выступали за край стола. Промежность и влагалище осторожно смазывали повидон-йодом. Обнажают шейку матки, обнажают ретрактором задней стенки и накладывают тенакулум на ее переднюю губу. Телескоп вставляли в тубус, затем промывали средством для растяжения (физиологическим раствором) для удаления воздуха. Техника, используемая для обеспечения растяжения матки, заключалась в прикреплении пластиковых пакетов с физиологическим раствором к двойной трубке для инфузии крови. Затем каждый мешок был завернут в манжету для инфузии под давлением, подобную той, которая используется для инфузии крови под давлением с давлением 100 мм рт.ст. Зеркальная камера (Olympus) с объективом с фокусным расстоянием от f70 до f140 вместе со специальным зумом (Karl Storz), адаптером для телескопа Хопкинса и подходящим кабелем, используемым с компьютерной вспышкой. Гистероскопическая картина, появившаяся через оптику, транслируется на монитор камерой, установленной на окуляре оптики, где панорамная диагностическая гистероскопия может быть сообщена с большей наглядностью и точностью. Включали светогенератор, представляющий собой металлогалогенный автоматический источник света с лампой мощностью 150 Вт (модель G71A, Circon ACMI, Германия), и к гистероскопу присоединяли высокий кабель. По возможности избегали расширения шейки матки, чтобы избежать просачивания среды во влагалище. Затем гистероскоп вводили в наружный зев и продвигали под визуальным контролем по оси цервикального канала.

После входа в полость проводят осмотр полости матки. За этим последовало систематическое обследование глазного дна, затем устьев труб с обеих сторон, а затем стенки матки с помощью медленных вращательных движений телескопа.

При обследовании считали нормальным, если полость эндометрия легко растягивалась средой с полным отделением ее стенок и визуализировались устья обоих маточных труб.

Агглютинация стенок матки или наличие толстых тяжей, проходящих через полость, или окклюзия устьевой области или верхней полости указывают на внутриматочные спайки (ВМС).

Продольный дефект наполнения, простирающийся от дна вниз до вариабельного уровня, указывал на перегородку матки.

Любые другие патологические образования, такие как полипы, субмукозные миомы, были описаны в соответствии с их локализацией, размером и васкуляризацией.

В конце процедуры гистероскоп медленно выводили через цервикальный канал, который визуализировали для обнаружения любого поражения.

Диагностическая лапароскопия проводилась в пролиферативную фазу менструального цикла. Пациентки располагались в положении дорсальной литотомии, чтобы обеспечить вагинальный доступ для манипуляций на матке; ноги располагаются так, чтобы бедра были слегка согнуты не более чем на 90° от плоскости живота. Ягодицы немного выступали за край стола, но крестец был полностью прижат к столу, чтобы избежать напряжения спины. После установки первичного троакара пациентку помещали в положение Тренделенберга не более чем на 25°, чтобы сохранить кишку таза.

Стригут лобковые волосы на 3-4 см выше лобкового симфиза. После стандартной антисептической обработки кожи живота и влагалища накладывали специально разработанные фенестрированные лапароскопические простыни. Вагинальные инструменты помещали для манипуляций с маткой, а затем накладывали драпировку, чтобы отделить брюшное поле от нижнего поля влагалища, после чего меняли перчатки, чтобы избежать загрязнения как брюшного поля, так и инструментов, помещенных в брюшную полость.

Больного уложили в полностью горизонтальное положение, иглу Вереша провели через пупок в брюшную полость, минуя как забрюшинные сосуды, так и кишечный тракт. Брюшную стенку поднимали вручную, захватывая кожу и подкожную клетчатку, чтобы максимально увеличить расстояние между пупком и забрюшинными сосудами.

У лиц среднего веса захватывали и приподнимали нижнюю часть передней брюшной стенки и вводили иглу Вереша по направлению к крестцовой впадине под углом 45°. У пациентов с ожирением требовался более вертикальный доступ, примерно 70-80°, из-за увеличенной толщины брюшной стенки.

Правильное размещение иглы Вереша было подтверждено рядом методов, таких как тест с висячей каплей или инъекция и аспирация жидкости через иглу Вереша. После наложения пневмоперитонеума с помощью иглы Вереша первичный троакар с втулкой (диаметром 5 мм) помещали под тем же углом, что и игла Вереша.

Использовали вторичные троакары, после выделения эпигастральных сосудов трансиллюминацией и внутрибрюшинным наблюдением установили 2 вторичных троакара. Троакары располагали латерально, примерно на 8 см от средней линии и на 8 см выше лобкового симфиза, чтобы избежать эпигастральных сосудов, которые на этом уровне находятся на расстоянии 5,5 см от средней линии. Введение троакара и удаление гильз выполняли под прямой лапароскопической визуализацией с наблюдением за признаками кровоизлияния. В случае кровотечения для достижения гемостаза использовали биполярную электрохирургию. Проведен осмотр всей брюшной полости, матки, труб яичников, дугласова пространства, мочевого пузыря, тонкой и толстой кишки, печени. Любые отклонения отмечались и записывались.

Затем выполняли лапароскопическую хромотубацию с красителем для двусторонней оценки проходимости маточных труб путем введения метиленового синего через маточный катетер и наблюдения за разливом через фимбриальные концы труб. При отрицательном разливе отмечали синюшность и вздутие проксимальных отделов труб.

В конце процедуры подачу углекислого газа прекратили и троакары 2ry извлекли под прямой визуализацией с последующим сдуванием брюшной полости пациента и извлечением троакаров 1ry. Швы накладывали в местах установки троакаров 1ry и 2ry во избежание образования послеоперационной грыжи.