El papel de la histerolaparoscopia en pacientes infértiles con histerosalpingografía normal

La histeroscopia utilizada fue la histeroscopia diagnóstica rígida de flujo continuo (Tuttligen, Karl Storz, Alemania). Tiene una óptica panorámica de 30° de 4 mm de diámetro y la vaina exterior diagnóstica de flujo continuo de 6,5 mm de diámetro.

El paciente se colocó en posición de litotomía con las nalgas sobresaliendo ligeramente del borde de la mesa. El perineo y la vagina se frotaron suavemente con povidona yodada. Se expuso el cuello uterino con un retractor de pared posterior y se aplicó un tenáculo en su labio anterior. El telescopio se insertó en la vaina y luego se enjuagó con un medio de distensión (solución salina) para expulsar el aire. La técnica utilizada para proporcionar distensión uterina consistía en unir bolsas de plástico de solución salina a un tubo de infusión de sangre doble. A continuación, cada bolsa se envolvió en un manguito de infusión a presión similar al utilizado para infundir sangre a presión con una presión utilizada de 100 mmHg. Una cámara réflex (Olympus) con un objetivo que tiene una distancia focal que varía de f70 a f140 junto con un zoom de longitud especial (Karl Storz), un adaptador para el telescopio Hopkins y un cableado adecuado utilizado con la unidad de flash de la computadora. La imagen histeroscópica que aparecía a través de la óptica, transmitida en el monitor por la cámara que está colocada en el ocular de la óptica donde se podía informar con mejor visualización y precisión la histeroscopia panorámica diagnóstica. Se encendió el generador de luz, que es una fuente de luz automática de haluro metálico con una lámpara de 150 vatios (modelo G71A, Circon ACMI, Alemania), y se conectó el cable alto al histeroscopio. Se evitó la dilatación del cuello uterino siempre que fue posible para evitar la fuga del medio a la vagina. Luego se introdujo el histeroscopio en el orificio externo y se avanzó bajo visión a lo largo del eje del canal cervical.

Una vez ingresada la cavidad, se realizó una revisión general de la cavidad uterina. Esto fue seguido por un examen sistemático del fondo del ojo, luego de los orificios tubáricos en ambos lados y luego de la pared uterina a través de lentos movimientos rotatorios del telescopio.

El examen se consideró normal si la cavidad endometrial se distendía fácilmente por el medio con separación completa de sus paredes y visión de ambos ostium tubáricos.

La aglutinación de las paredes uterinas o la presencia de bandas gruesas que se extienden a través de la cavidad o la oclusión del área ostial o la cavidad superior indicaron adherencias intrauterinas (AIU).

Un defecto de repleción longitudinal que se extendía desde el fondo hacia abajo hasta un nivel variable indicaba un tabique uterino.

Cualquier otra lesión patológica como pólipos, miomas submucosos se describió según su localización, tamaño y vascularización.

Al final del procedimiento, se retiró lentamente el histeroscopio por el canal cervical que se visualizó para detectar cualquier lesión.

La laparoscopia diagnóstica se realizó en la fase proliferativa del ciclo menstrual. Las pacientes se colocaron en posición de litotomía dorsal para permitir el acceso vaginal para la manipulación uterina; las piernas colocadas de modo que los muslos estén ligeramente flexionados a no más de 90° del plano del abdomen. Los glúteos estaban ligeramente sobre el borde de la mesa, pero el sacro estaba completamente apoyado en la mesa, para evitar tensiones en la espalda. Una vez colocado el trocar primario, se colocó al paciente en posición de Trendelenberg no más de 25° para ayudar a mantener el intestino de la pelvis.

Se realizó un recorte del vello púbico, 3 - 4 cm por encima de la sínfisis del pubis. La preparación antiséptica estándar de la piel abdominal y la vagina fue seguida por la colocación de campos de laparoscopia fenestrados especialmente diseñados. Se colocaron instrumentos vaginales para la manipulación uterina y luego se cubrieron para mantener el campo abdominal separado del campo vaginal inferior, seguido de cambio de guantes, para evitar la contaminación tanto del campo abdominal como de los instrumentos colocados en la cavidad abdominal.

Se colocó al paciente en posición completamente horizontal, se colocó la aguja de Veress a través del ombligo y dentro de la cavidad peritoneal, evitando tanto los vasos retroperitoneales como el tracto intestinal. La pared abdominal se elevó sujetando manualmente la piel y el tejido subcutáneo para maximizar la distancia entre el ombligo y los vasos retroperitoneales.

En personas de peso promedio, se tomó y elevó la pared abdominal anterior inferior y se insertó la aguja de Veress hacia el hueco del sacro en ángulos de 45o. En pacientes obesos, se requirió un abordaje más vertical, aproximadamente 70-80° debido al aumento de espesor de la pared abdominal.

La colocación correcta de la aguja de Veress se confirmó mediante una serie de métodos, como la prueba de gota colgante o la inyección y aspiración de líquido a través de la aguja de Veress. Después de lograr un neumoperitoneo con una aguja de Veress, el trocar primario con manguito (5 mm de diámetro) se colocó en un ángulo similar al de la aguja de Veress.

Se utilizaron trocares secundarios, tras identificar los vasos epigástricos por transiluminación y observación intraperitoneal, se colocaron 2 trocares secundarios. Los trócares se colocaron lateralmente, aproximadamente a 8 cm de la línea media y 8 cm por encima de la sínfisis púbica para evitar los vasos epigástricos, que se encuentran a 5,5 cm de la línea media a este nivel. La inserción del trocar y la retirada de las fundas se realizaron bajo visualización laparoscópica directa mientras se observaban signos de hemorragia. En caso de sangrado se utilizó electrocirugía bipolar para lograr la hemostasia. Se inspeccionó toda la cavidad peritoneal, útero, ovarios, bolsa de Douglas, vejiga urinaria, intestino delgado y grueso, así como el hígado. Cualquier anormalidad fue anotada y registrada.

Luego se realizó cromotubación laparoscópica con colorante para evaluar la permeabilidad tubárica bilateralmente, inyectando azul de metileno a través del catéter uterino y observando el derrame a través de los extremos fimbriales de las trompas. En caso de derrame negativo, se observó decoloración azulada y distensión de las partes proximales de las trompas.

Al final del procedimiento, se detuvo el inflado de dióxido de carbono y se retiraron los trócares de 2ry bajo visualización directa, seguido del desinflado de la cavidad peritoneal del paciente y la extracción de los trócares de 1ry. Se colocaron suturas en los sitios de los trócares de 1er y 2do grado para evitar la hernia incisional.