En skolebasert intervensjon for å forbedre sosial fungering

Bakgrunn:

I 2013 la den tidligere danske sosialministeren frem en nasjonal plan for hjelp og behandling av personer med ADHD. I erkjennelse av økningen i antallet innbyggere i Danmark med ADHD-diagnose, støttet den danske regjeringen en forsterket innsats for å tilby denne gruppen adekvat behandling. Regjeringens mål var å sikre økt livskvalitet for personer med ADHD.

Sosialdepartementet ser på ADHD som en klynge av samtidige vansker som skaper ulike problemer i livet for berørte individer. Hovedmålet med den nasjonale planen var (i) å gi tidlige års hjelp til barn, (ii) å forhindre utvikling av ADHD-type problemer, og (iii) å gi riktig behandling for personer som allerede har ADHD.

Planen tok ikke hensyn til de biologiske perspektivene, og medikamentell behandling er ikke nevnt som en del av planen – mens ikke-farmakologiske intervensjoner, som for eksempel foreldreopplæring, ble ansett som førsteprioritet (5). Denne prioriteringen av ikke-farmakologiske intervensjoner hviler delvis på etiske hensyn, selv om rapporten antyder at en rekke treningsprogrammer er evidensbaserte. Evidensgrunnlaget for ikke-farmakologiske intervensjoner er fortsatt komplekst. For eksempel er fordelene med foreldreopplæring og barnefokuserte behandlinger for kjerne ADHD-symptomkontroll begrenset - spesielt når blindede utfall vurderes (6). Derimot ser foreldretrening ut til å forbedre foreldreskap og redusere atferdsforstyrrelser (7). Sosial ferdighetstrening kan også ha verdi (8). Dette er viktig siden, selv om atferdsproblemer ikke anses som et kjernesymptom ved ADHD, gjenkjennes sosiale funksjonssvikt hos mange barn med ADHD (9) og atferdsforstyrrelse er en relativt vanlig komorbiditet (10).

I et samfunn som Danmark, hvor personer med ADHD mottar psykososial behandling og støtte fra sosialtjenesten før de vurderes for medisinsk behandling, er det viktig at det gjennomføres studier av ikke-farmakologiske intervensjoner. Utrederne må analysere i hvilken grad intervensjonene kan ha effekt og på hvilke funksjonsområder vi kan forvente forbedring. I Danmark behandles barn med alvorligste atferdsproblemer i spesialpedagogiske miljøer. I disse settingene er ikke-farmakologisk behandling normen. Med tanke på dette, bør flere studier utføres i slike omgivelser for å se om tilnærmingene som brukes er av verdi.

Den foreslåtte RCT vil bidra til kunnskap om verdien av ikke-farmakologiske intervensjoner, spesielt med tanke på sosial funksjon og ferdigheter for ADHD, ved å undersøke behandling i en spesialskolesetting som gir omsorg for barn/ungdom med alvorlige ADHD-symptomer og atferdsproblemer.

Mål og målsetninger:

Det overordnede målet med denne studien er å evaluere fordelene ved å berike og utvide en eksisterende ikke-farmakologisk intervensjon for mangler ved sosiale ferdigheter ved ADHD som for tiden leveres i et spesialskolemiljø. For å gjøre dette vil vi sammenligne vanlige tilbud (UP) med en forbedret og behovsbasert tilbud (ENP).

De viktigste forskningsspørsmålene er:

• Øker berikelse og utvidelse av en eksisterende ikke-farmakologisk intervensjon for sosiale ferdigheter dens effektivitet når det gjelder forbedringer av sosiale ferdigheter?
• Vedvarer disse effektene til 3, 6 og 12 måneder etter randomisering?
• Reduserer den berikede intervensjonen kjernesymptomer på atferdsforstyrrelse og ADHD sammenlignet med den rutinemessige?
• Modererer medisiner tatt under studien resultatet?

Metode:

Av etiske grunner er det i denne studien ikke mulig å ha en kontrollgruppe som ikke får behandling. Sosialdepartementets lovgivning tillater ikke at elever er i kontrollgruppe uten behandling i spesialskole. På grunn av disse omstendighetene vil studien være en pragmatisk RCT-studie. Derfor vil en to-arms RCT bli utført for å evaluere om effektiviteten av intervensjonen er større når den leveres i et "enriched/need Based provision" (ENP) format sammenlignet med en "vanlig bestemmelse" (UP).

Studiemiljø:

Deltakerne vil bli vervet ved de tre skolene i Danmark; Pilelygaard, Pilen og Kompasset - hver del av en organisasjon kalt Behandlingsskolerne som til enhver tid har cirka 100 påmeldte elever. Daglig behandling tilbys primært i skolesammenheng, men kan foregå andre steder (kafébesøk, tur i parken etc.). Familiearbeid vil bli utført i elevens hjem eller på skolemøter. Elever på disse skolene har ikke ASD som primærdiagnose eller svært lav IQ. Nivået av komorbiditet er imidlertid høyt. Mer enn halvparten av elevene har mer enn én diagnose.

Bemanningsnivået er høyt med 1:2 ansatte i forhold til student. Mange av de ansatte er opplært til å levere psykologisk behandling. Både lærere og sosialarbeidere er alle opplært i en kognitiv tilnærming og følger retningslinjer fra spesialiserte psykologer i behandlingen. Personalet følges regelmessig og deltar i møter med skoleenheten, klasseteamet og psykologene for å sikre hver elevs fremgang.

Deltakere:

Deltakere i studiet er alle elever vervet ved Behandlingsskolerne. En organisasjon som huser flere spesialskoler.

Inklusjonskriterier:

• Barn fra 6 til 18 år.
• ADHD-diagnose fra psykiatrisk institusjon.
• Diagnose F.90.1 - Hyperkinetisk atferdsforstyrrelse (ICD10), eller historie med atferdsproblemer i flere settinger (skole, hjem, fritid).
• Foreldre/omsorgspersoner uten rapportert psykisk sykdom eller alvorlig avhengighet.

Ekskluderingskriterier:

• Eksisterende diagnose av ASD.
• Intellektuell funksjonshemming med IQ < 70 WISC.
• Eksisterende diagnose av angst og/eller depresjon.

Rekruttering:

Etter Sosialdepartementets lovverk tilbys elever med ADHD privat behandling i spesialskoler når opplæring og behandling ikke er mulig i offentlige skoler. Hver student blir individuelt evaluert av sosialtjenestens tjenestemenn før de tilbys privat behandling. Når elevens foreldre og sosialavdelingen først vurderer Behandlingsskolerne som et alternativ, sendes elevens mapper til skolen og det holdes et møte mellom foreldre, tjenestemenn og skolen. Under hensyntagen til diagnosen, skolehistorien og anbefalinger fra familien, blir eleven plassert i en skoleenhet i organisasjonen - en som vurderes i stand til å møte elevens unike behov. Studien vil vurdere hver elev som er vervet i disse tre skoleenhetene mellom datoene 01.03.17 og 01.09.18. Studenter som oppfyller inkluderings- og eksklusjonskriteriene vil delta i studien.

Innblanding:

Intervensjonen i denne RCT består av to versjoner av en pakke med psykoterapeutiske økter gitt til elevene og elevenes foreldre. Utdannede psykologer tilbyr en rekke økter hvor problemer angående ADHD og/eller atferdsproblemer tas opp. Følgende beskriver standardintervensjonene som tilbys ved Behandlingsskolerne for barn med ADHD og alvorlige atferdsproblemer (Innholdet i den terapeutiske tilnærmingen er tilgjengelig fra forfatteren):

Intervensjon med studenter:

• Terapi økter
• Etablere forhold til eleven
• Psykoedukasjon:
• Observasjoner
• Annen

Intervensjoner med foreldre:

• Terapi økter
• Etablering av forhold til foreldre og i familien
• Psykoedukasjon
• Observasjon
• Annen

Forskjellen mellom UP- og ENP-gruppene: UP-gruppen mottar en fast mengde intervensjon = fem økter (tre for eleven og to for foreldrene) hver måned der relevant behandling velges fra intervensjonstilnærmingene nevnt ovenfor. ENP-gruppen mottar de samme behandlingstilbudene fra intervensjonslisten, men i forsterket form. Denne gruppen mottar ikke mindre enn syv økter (fire for eleven og tre for foreldrene). I ENP-gruppen er det dessuten ingen begrensning på antall intervensjoner. Psykologen vil vurdere hvor mange økter han mener er nødvendig for å komme videre i hvert enkelt tilfelle.

Psykologene vil rapportere fremgang i behandlingen for studentene i studiet på månedlige møter. De sporer terapiøktene som tilbys for hver student i et registreringsark. På disse møtene diskuteres de etiske perspektivene og omfanget av behandlingen vurderes. Hvis en student ikke gjør fremgang, eller til og med blir verre, er et skifte fra UP-gruppen til ENP-gruppen mulig.

Studietiltak:

Diagnostisk vurdering:

En psykiatrisk vurdering er utført på hver student i studien på et sykehus i Danmark. Disse tok hensyn til det typiske spekteret av informasjon som kreves fra en vurdering fra flere kilder og på tvers av flere innstillinger. Tatt i betraktning sykehistorien, diagnostiske intervjuer og testresultater, er alle studenter som deltar diagnostisert med ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) og ikke ASD eller med en IQ på mindre enn 70. Atferdsproblemer diagnostiseres på sykehuset eller beskrives i skolens journaler.

Utfall T1 til T4 utfall ble målt ved hjelp av følgende skalaer.

Sosiale ferdigheter (primært resultat)

• SRS - Social Responsiveness Scale - (lærere/sosialarbeidere). SRS-testen vurderer funksjonen generelt på fem underskalaer: Sosial kognisjon, sosial kommunikasjon, sosial bevissthet, sosial motivasjon og stereotyp atferd. SRS er spesielt designet for å identifisere ulike typer avvik i sosial funksjon og beskrive sosiale problemer (Wigham et al, 2012). SRS fylles ut av en lærer eller sosialarbeider.
• ABBAS II - Adaptive Behaviour Assessment System - (for både lærer/sosialarbeidere og foreldre). ABAS II-testen vurderer adaptiv atferd i tre domener: konseptuell, sosial og praktisk funksjon. Ved siden av domenet som retter seg mot de sosiale ferdighetene i testen, kan mange av underskalaene knyttes til sosial fungering generelt, og testen er sensitiv for progresjon/modning (Harrison et al, 2003). ABAS II gjennomføres av både foreldre og lærer/sosialarbeider.

ADHD-symptomer og atferdsproblemer (sekundære utfall)

• SDQ - Strength and Difficulty Questionnaire - (lærere/sosialarbeidere). SDQ er den mest brukte testen i Danmark for screening av psykopatologier. Testen dekker fire problemområder: Hyperaktivitet/oppmerksomhet, atferdsproblemer, emosjonelle problemer og jevnaldrende problemer (Niclasen et al, 2012). SDQ fullføres av en lærer eller sosialarbeider.
• ADHD-RS - Attention Deficit Hyperactivity Disorder Rating Scale - (lærere/sosialarbeidere). ADHD-RS-testen brukes til å identifisere trekk ved ADHD på to underskalaer: Oppmerksomhet og Impulsivitet/Hyperaktivitet (DuPaul et al. 1998). ADHD-RS gjennomføres av lærer eller sosionom.

Statistisk analyse og prøvestørrelse:

Den primære analysen vil bruke en ITT-analyse, med multiple imputering av manglende data, ved å bruke lineære blandede modeller for å sammenligne de to prøvearmene på en samlet poengsum på de to sosiale ferdighetsskalaene ved T2. T1-score vil bli inkludert i modellen som en kovariat. Sekundæranalyse vil bruke lignende modeller for andre utfall på andre tidspunkter. For å oppnå tilstrekkelig statistisk kraft, vil de to behandlingsarmene deles likt med et 1-til-1-forhold. Klinisk verdifull endring (MIREDIF) på det primære resultatet krever en forbedring på minimum 15 skalapunkter som tilsvarer en endring i standardavvik på 0,6. Dette krever at 32 studenter (16 i studiegruppen og 16 i kontrollgruppen) oppnår en potens på 80 % (100 % - feil av type II) ved bruk av et konvensjonelt statistisk signifikansnivå på 5 %. Gruppen vil bli stratifisert etter deltakerens kjønn og etter hvilken enhet de deltar på.

Moderatoranalyse: Vi vil registrere arten av all behandling (inkludert medisiner) mottatt, og denne vil bli oppsummert og kvantifisert og brukt som moderator i analysen.

Etisk godkjenning og informert samtykke:

Standard etiske prosedyrer vil gjelde. Studenter og deltakere vil gi skriftlig informert samtykke. Vi er forpliktet til å beskytte all data som samles inn og dataene kan kun brukes i anonym form. Førsteamanuensis Henrik Skovlund fra Universitetet i Århus er ansvarlig for å overvåke og sikre alle de etiske aspektene ved studien.

Tildeling og blending:

Deltakerne i studien er allokert til hver arm ved å bruke randomiseringssystem. Etter å ha bestemt hvilken av de tre skoleenhetene eleven skal gå på, fordeles deltakerne i en av de to armene på hver skole (UP & ENP).

Det er ikke mulig å fullblinde foreldre og elever da de må gi informert samtykke. Lærere og sosialarbeidere skal holdes blinde for tildeling så langt det er mulig. De er ikke direkte involvert i behandlingen målt i denne studien, selv om de spiller en stor rolle i den. Blindheten til lærere og sosialarbeidere er viktig ettersom de vil gi vurderingene som brukes i analysene.