Szkolna interwencja mająca na celu poprawę funkcjonowania społecznego

Tło:

W 2013 roku były duński minister spraw społecznych przedstawił narodowy plan pomocy i leczenia osób z ADHD. Uznając wzrost liczby obywateli Danii z diagnozą ADHD, duński rząd poparł wzmożone wysiłki na rzecz zapewnienia tej grupie odpowiedniego leczenia. Celem rządu było zapewnienie lepszej jakości życia osobom z ADHD.

Ministerstwo Spraw Społecznych postrzega ADHD jako zespół współwystępujących trudności, które stwarzają różne problemy życiowe dla osób dotkniętych chorobą. Głównym celem krajowego planu było (i) zapewnienie dzieciom pomocy we wczesnych latach, (ii) zapobieganie rozwojowi problemów typu ADHD oraz (iii) zapewnienie odpowiedniego leczenia osobom, które już mają ADHD.

W planie nie uwzględniono perspektywy biologicznej, a leczenie farmakologiczne nie jest wymienione jako część planu – podczas gdy interwencje niefarmakologiczne, takie jak szkolenie rodziców, uznano za priorytet (5). Ten priorytet dla interwencji niefarmakologicznych opierał się częściowo na względach etycznych, chociaż raport sugeruje, że wiele programów szkoleniowych opiera się na dowodach. Baza dowodowa dotycząca interwencji niefarmakologicznych pozostaje złożona. Na przykład korzyści płynące ze szkolenia rodziców i terapii ukierunkowanych na dziecko w zakresie podstawowej kontroli objawów ADHD są ograniczone – zwłaszcza gdy bierze się pod uwagę wyniki zaślepione (6). W przeciwieństwie do tego szkolenie rodziców wydaje się poprawiać rodzicielstwo i zmniejszać zaburzenia zachowania (7). Trening umiejętności społecznych również może mieć wartość (8). Jest to ważne, ponieważ chociaż problemy behawioralne nie są uważane za główny objaw ADHD, u wielu dzieci z ADHD rozpoznaje się deficyty funkcjonowania społecznego (9), a zaburzenia zachowania są stosunkowo częstą chorobą współistniejącą (10).

W społeczeństwie takim jak Dania, gdzie osoby z ADHD otrzymują leczenie psychospołeczne i wsparcie ze strony Opieki Społecznej, zanim zostaną uznane za kwalifikowane do leczenia, niezwykle ważne jest przeprowadzenie badań nad interwencjami niefarmakologicznymi. Badacze muszą przeanalizować, w jakim stopniu interwencje mogą przynieść efekt iw jakich obszarach funkcjonowania możemy spodziewać się poprawy. W Danii dzieci z najpoważniejszymi problemami behawioralnymi są leczone w specjalnych placówkach edukacyjnych. W tych warunkach leczenie niefarmakologiczne jest normą. Biorąc to pod uwagę, należy przeprowadzić więcej badań w takich warunkach, aby sprawdzić, czy zastosowane podejścia są wartościowe.

Proponowane RCT przyczyni się do poszerzenia wiedzy na temat wartości interwencji niefarmakologicznych, zwłaszcza w odniesieniu do funkcjonowania społecznego i umiejętności ADHD, poprzez zbadanie leczenia w specjalnej placówce szkolnej sprawującej opiekę nad dziećmi/młodzieżą z nasilonymi objawami ADHD i problemami z zachowaniem.

Cele i zadania:

Ogólnym celem tego badania jest ocena korzyści płynących z wzbogacenia i rozszerzenia istniejącej niefarmakologicznej interwencji na deficyty umiejętności społecznych w ADHD, obecnie realizowanej w specjalnym środowisku szkolnym. W tym celu porównamy świadczenie standardowe (UP) ze świadczeniem rozszerzonym i opartym na potrzebach (ENP).

Główne pytania badawcze to:

• Czy wzbogacanie i rozszerzanie istniejącej niefarmakologicznej interwencji w zakresie umiejętności społecznych zwiększa jej skuteczność w zakresie poprawy umiejętności społecznych?
• Czy efekty te utrzymują się do 3, 6 i 12 miesięcy po randomizacji?
• Czy wzbogacona interwencja zmniejsza podstawowe objawy zaburzeń zachowania i ADHD w porównaniu z interwencją rutynową?
• Czy leki przyjmowane podczas badania wpływają na wynik?

Metoda:

Ze względów etycznych nie jest możliwe w tym badaniu posiadanie grupy kontrolnej, która nie otrzymuje leczenia. Ustawodawstwo Ministerstwa Spraw Społecznych nie pozwala uczniom należeć do grupy kontrolnej bez leczenia w szkole specjalnej. Ze względu na te okoliczności badanie będzie pragmatycznym badaniem RCT. W związku z tym zostanie przeprowadzone dwuramienne badanie RCT w celu oceny, czy skuteczność interwencji jest większa, gdy jest realizowana w formacie „zapewniania wzbogaconego/opartego na potrzebach” (ENP) w porównaniu do „zwykłego świadczenia” (UP).

Miejsce nauki:

Uczestnicy zostaną zapisani do trzech szkół w Danii; Pilelygaard, Pilen i Kompasset - każda część organizacji o nazwie Behandlingsskolerne, która ma około 100 zapisanych uczniów w dowolnym momencie. Codzienna terapia jest oferowana głównie w środowisku szkolnym, ale może odbywać się gdzie indziej (wizyta w kawiarni, spacer po parku itp.). Praca rodzinna będzie wykonywana w domu ucznia lub na zebraniach szkolnych. Uczniowie w tych szkołach nie mają ASD jako podstawowej diagnozy ani bardzo niskiego IQ. Jednak poziom zachorowalności jest wysoki. Ponad połowa uczniów ma więcej niż jedną diagnozę.

Poziom personelu jest wysoki, a stosunek liczby pracowników do liczby studentów wynosi 1: 2. Wielu pracowników jest przeszkolonych w zakresie udzielania pomocy psychologicznej. Zarówno nauczyciele, jak i pracownicy socjalni są przeszkoleni w podejściu poznawczym i postępują zgodnie z wytycznymi wyspecjalizowanych psychologów w leczeniu. Kadra jest pod stałą superwizją i uczestniczy w spotkaniach z jednostką szkolną, zespołem klasowym i psychologami, aby zapewnić postępy każdego ucznia.

Uczestnicy:

Uczestnikami badania są wszyscy studenci zapisani do Behandlingsskolerne. Organizacja, w której mieści się kilka szkół specjalnych.

Kryteria przyjęcia:

• Dzieci w wieku od 6 do 18 lat.
• Diagnoza ADHD z zakładu psychiatrycznego.
• Diagnoza F.90.1 – Hiperkinetyczne zaburzenie zachowania (ICD10) lub historia problemów behawioralnych w wielu sytuacjach (szkoła, dom, czas wolny).
• Rodzice/opiekunowie bez zgłoszonych chorób psychicznych lub poważnych uzależnień.

Kryteria wyłączenia:

• Wcześniejsza diagnoza ASD.
• Niepełnosprawność intelektualna z IQ < 70 WISC.
• Wcześniejsza diagnoza lęku i/lub depresji.

Rekrutacja:

Zgodnie z przepisami Ministerstwa Spraw Społecznych uczniom z ADHD oferuje się prywatne leczenie w szkołach specjalnych, gdy nauka i leczenie nie jest możliwe w szkołach publicznych. Każdy uczeń jest indywidualnie oceniany przez urzędników Służby Społecznej przed zaoferowaniem mu prywatnego leczenia. Kiedy rodzice ucznia i Wydział Opieki Społecznej po raz pierwszy rozważają opcję Behandlingsskolerne, akta ucznia są wysyłane do szkoły i odbywa się spotkanie między rodzicami, urzędnikami i szkołą. Biorąc pod uwagę diagnozę, historię szkoły i rekomendacje rodziny, uczeń jest umieszczany w jednostce szkolnej w ramach organizacji - takiej, która zostanie uznana za zdolną do zaspokojenia wyjątkowych potrzeb ucznia. Badaniem zostanie objęty każdy uczeń zapisany do tych trzech jednostek szkolnych w okresie od 01.03.17 do 01.09.18. W badaniu wezmą udział studenci spełniający kryteria włączenia i wyłączenia.

Interwencja:

Interwencja w tym RCT składa się z dwóch wersji pakietu sesji psychoterapeutycznych dla uczniów i rodziców uczniów. Wyszkoleni psycholodzy oferują szereg sesji, podczas których omawiane są problemy związane z ADHD i/lub problemami behawioralnymi. Poniżej opisano standardowe interwencje oferowane w Behandlingsskolerne dla dzieci z ADHD i poważnymi problemami behawioralnymi (treść podejścia terapeutycznego jest dostępna u autora):

Interwencja ze studentami:

• Sesje terapeutyczne
• Nawiązywanie relacji z uczniem
• Psychoedukacja:
• obserwacje
• Inny

Interwencje z rodzicami:

• Sesje terapeutyczne
• Nawiązywanie relacji z rodzicami iw rodzinie
• Psychoedukacja
• Obserwacja
• Inny

Różnica między grupami UP i ENP: Grupa UP otrzymuje ustaloną ilość interwencji = pięć sesji (trzy dla ucznia i dwie dla rodziców) każdego miesiąca, podczas których wybierane jest odpowiednie leczenie z wyżej wymienionych podejść interwencyjnych. Grupa ENP otrzymuje te same opcje leczenia z listy interwencyjnej, ale w rozszerzonej formie. Ta grupa otrzymuje nie mniej niż siedem sesji (cztery dla ucznia i trzy dla rodziców). Ponadto w grupie ENP nie ma ograniczeń co do liczby interwencji. Psycholog oceni, ile sesji uważa za potrzebnych do osiągnięcia postępu w każdym przypadku.

Psychologowie na comiesięcznych spotkaniach będą relacjonować postępy w leczeniu studentów biorących udział w badaniu. Śledzą sesje terapeutyczne oferowane każdemu uczniowi w arkuszu rejestracyjnym. Na tych spotkaniach omawiane są perspektywy etyczne i rozważany jest zakres leczenia. Jeśli uczeń nie robi postępów, a nawet pogarsza się, możliwe jest przejście z grupy UP do grupy ENP.

Środki do nauki:

Ocena diagnostyczna:

Ocena psychiatryczna została przeprowadzona na każdym uczniu biorącym udział w badaniu w szpitalu w Danii. Wzięły one pod uwagę typowy zakres informacji wymaganych od oceny z wielu źródeł i w wielu ustawieniach. Biorąc pod uwagę historię medyczną, wywiady diagnostyczne i wyniki testów, u wszystkich uczniów biorących udział w badaniu zdiagnozowano zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD), a nie ASD lub z ilorazem inteligencji poniżej 70. Problemy behawioralne są diagnozowane w szpitalu lub opisywane w dokumentacji szkolnej.

Wyniki Wyniki od T1 do T4 mierzono za pomocą następujących skal.

Umiejętności społeczne (wynik główny)

• SRS – Skala Responsywności Społecznej – (nauczyciele/pracownicy socjalni). Test SRS ocenia ogólnie funkcjonowanie na pięciu podskalach: Poznanie społeczne, Komunikacja społeczna, Świadomość społeczna, Motywacja społeczna i Zachowania stereotypowe. SRS jest specjalnie zaprojektowany, aby identyfikować różne rodzaje nieprawidłowości w funkcjonowaniu społecznym i opisywać problemy społeczne (Wigham i in., 2012). SRS wypełnia nauczyciel lub pracownik socjalny.
• ABBAS II – Adaptacyjny System Oceny Zachowania – (zarówno dla nauczycieli/pracowników socjalnych, jak i rodziców). Test ABAS II ocenia zachowanie adaptacyjne w trzech domenach: funkcjonowania koncepcyjnego, społecznego i praktycznego. Oprócz domeny ukierunkowanej na umiejętności społeczne w teście, wiele podskal można ogólnie powiązać z funkcjonowaniem społecznym, a test jest wrażliwy na postęp/dojrzewanie (Harrison i in., 2003). ABAS II wypełniają oboje rodzice i nauczyciel/pracownik socjalny.

Objawy ADHD i problemy z zachowaniem (wyniki drugorzędne)

• SDQ – Kwestionariusz siły i trudności – (nauczyciele/pracownicy socjalni). SDQ jest najczęściej używanym testem w Danii do wykrywania psychopatologii. Test obejmuje cztery obszary problemowe: nadpobudliwość/uwaga, problemy behawioralne, problemy emocjonalne i problemy z rówieśnikami (Niclasen i in., 2012). SDQ wypełnia nauczyciel lub pracownik socjalny.
• ADHD-RS – Skala oceny zaburzeń nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi – (nauczyciele/pracownicy socjalni). Test ADHD-RS służy do identyfikacji cech w ADHD na dwóch podskalach: Uwaga i Impulsywność/Nadpobudliwość (DuPaul i wsp. 1998). ADHD-RS wypełnia nauczyciel lub pracownik socjalny.

Analiza statystyczna i wielkość próby:

Podstawowa analiza będzie wykorzystywać analizę ITT, z wielokrotną imputacją brakujących danych, przy użyciu liniowych modeli mieszanych w celu porównania dwóch grup próbnych na łącznym wyniku na dwóch skalach umiejętności społecznych w T2. Wyniki T1 zostaną włączone do modelu jako współzmienna. Analiza wtórna będzie wykorzystywać podobne modele dla innych wyników w innych punktach czasowych. Aby uzyskać odpowiednią moc statystyczną, dwie grupy leczenia zostaną równo podzielone przy użyciu stosunku 1 do 1. Klinicznie wartościowa zmiana (MIREDIF) pierwotnego wyniku wymaga poprawy o co najmniej 15 punktów skali, co odpowiada zmianie odchylenia standardowego o 0,6. Wymaga to 32 Studentów (16 w Grupie Badawczej i 16 w Grupie Kontrolnej) do uzyskania mocy 80% (100% - błędy typu II) przy konwencjonalnym statystycznym poziomie istotności 5%. Grupa zostanie podzielona na warstwy według płci uczestnika i jednostki, do której uczęszcza.

Analiza moderatora: Zarejestrujemy charakter całego otrzymanego leczenia (w tym leków), które zostaną podsumowane i określone ilościowo oraz wykorzystane jako moderator w analizie.

Zgoda etyczna i świadoma zgoda:

Obowiązują standardowe procedury etyczne. Studenci i uczestnicy wyrażą pisemną świadomą zgodę. Jesteśmy zobowiązani do ochrony wszystkich zebranych danych, a dane mogą być wykorzystywane wyłącznie w formie anonimowej. Profesor nadzwyczajny Henrik Skovlund z Uniwersytetu w Århus jest odpowiedzialny za monitorowanie i zabezpieczenie wszystkich aspektów etycznych badania.

Alokacja i zaślepienie:

Uczestnicy badania są przydzielani do każdego ramienia za pomocą systemu randomizacji. Po ustaleniu, do którego z trzech jednostek szkolnych uczeń będzie uczęszczał, uczestnicy są rozdzielani do jednego z dwóch oddziałów w każdej szkole (UP i ENP).

Całkowite zaślepienie rodziców i uczniów nie jest możliwe, ponieważ muszą oni wyrazić świadomą zgodę. Nauczyciele i pracownicy socjalni będą w miarę możliwości pozostawać ślepi na alokację. Nie są bezpośrednio zaangażowani w leczenie mierzone w tym badaniu, mimo że odgrywają w nim dużą rolę. Ważna jest ślepota nauczycieli i pracowników socjalnych, ponieważ to oni będą wystawiać oceny wykorzystywane w analizach.