Eine schulbasierte Intervention zur Verbesserung der sozialen Funktionsfähigkeit

Hintergrund:

2013 stellte der ehemalige dänische Sozialminister einen nationalen Plan für die Hilfe und Behandlung von Menschen mit ADHS vor. In Anbetracht des Anstiegs der Zahl der Bürger in Dänemark mit einer ADHS-Diagnose unterstützte die dänische Regierung verstärkte Bemühungen, dieser Gruppe eine angemessene Behandlung anzubieten. Ziel der Regierung war es, Menschen mit ADHS eine erhöhte Lebensqualität zu sichern.

Das Sozialministerium sieht ADHS als eine Anhäufung gleichzeitig auftretender Schwierigkeiten, die den Betroffenen verschiedene Probleme im Leben bereiten. Das Hauptziel des nationalen Plans war (i) die Bereitstellung von frühkindlicher Hilfe für Kinder, (ii) die Verhinderung der Entwicklung von ADHS-ähnlichen Problemen und (iii) die Bereitstellung der richtigen Behandlung für Menschen, die bereits ADHS haben.

Der Plan berücksichtigte die biologischen Perspektiven nicht, und die medikamentöse Behandlung wird nicht als Teil des Plans erwähnt – während nicht-pharmakologische Interventionen, wie z. B. Elterntraining, als erste Priorität angesehen wurden (5). Diese Priorität für nicht-pharmakologische Interventionen beruhte teilweise auf ethischen Erwägungen, obwohl der Bericht darauf hindeutet, dass eine Reihe von Schulungsprogrammen evidenzbasiert sind. Die Evidenzbasis für nicht-pharmakologische Interventionen bleibt komplex. Beispielsweise ist der Nutzen von Elterntraining und kindgerechten Behandlungen zur Kontrolle der zentralen ADHS-Symptome begrenzt – insbesondere wenn verblindete Ergebnisse berücksichtigt werden (6). Im Gegensatz dazu scheint Elterntraining die Erziehung zu verbessern und Verhaltensstörungen zu reduzieren (7). Auch das Training sozialer Fähigkeiten kann einen Wert haben (8). Dies ist wichtig, da Verhaltensauffälligkeiten zwar nicht als Kernsymptom bei ADHS gelten, soziale Funktionsdefizite aber bei vielen Kindern mit ADHS erkannt werden (9) und Verhaltensstörungen eine relativ häufige Komorbidität darstellen (10).

In einer Gesellschaft wie Dänemark, in der Menschen mit ADHS eine psychosoziale Behandlung und Unterstützung durch die Sozialdienste erhalten, bevor sie für eine medizinische Behandlung in Betracht gezogen werden, ist es unerlässlich, dass Studien zu nicht-pharmakologischen Interventionen durchgeführt werden. Die Untersucher müssen analysieren, inwieweit die Interventionen wirken können und in welchen Funktionsbereichen Verbesserungen zu erwarten sind. In Dänemark werden Kinder mit schwersten Verhaltensproblemen in sonderpädagogischen Einrichtungen behandelt. In diesen Situationen ist eine nichtpharmakologische Behandlung die Norm. In Anbetracht dessen sollten weitere Studien in solchen Umgebungen durchgeführt werden, um zu sehen, ob die verwendeten Ansätze von Wert sind.

Der vorgeschlagene RCT wird zum Wissen über den Wert nichtpharmakologischer Interventionen beitragen, insbesondere im Hinblick auf soziale Funktionen und Fähigkeiten bei ADHS, indem die Behandlung in einem speziellen Schulsetting untersucht wird, das Kinder/Jugendliche mit schweren ADHS-Symptomen und Verhaltensproblemen betreut.

Ziele und Aufgaben:

Das übergeordnete Ziel dieser Studie ist es, die Vorteile einer Bereicherung und Erweiterung einer bestehenden nicht-pharmakologischen Intervention für Defizite sozialer Fähigkeiten bei ADHS zu bewerten, die derzeit in einer Sonderschulumgebung angeboten wird. Dazu vergleichen wir die Regelversorgung (UP) mit einer erweiterten und bedarfsgerechten Versorgung (ENP).

Die wichtigsten Forschungsfragen sind:

• Erhöht die Anreicherung und Erweiterung einer bestehenden nicht-pharmakologischen Intervention für soziale Fähigkeiten deren Wirksamkeit im Hinblick auf die Verbesserung der sozialen Fähigkeiten?
• Bleiben diese Effekte 3, 6 und 12 Monate nach der Randomisierung bestehen?
• Verringert die angereicherte Intervention die Kernsymptome von Verhaltensstörungen und ADHS im Vergleich zur Routine?
• Beeinflusst die während der Studie eingenommene Medikation das Ergebnis?

Methode:

Aus ethischen Gründen ist es in dieser Studie nicht möglich, eine Kontrollgruppe zu haben, die keine Behandlung erhält. Die Gesetzgebung des Sozialministeriums erlaubt es Schülern nicht, in einer Kontrollgruppe ohne Behandlung in einer Sonderschule zu sein. Aufgrund dieser Umstände wird die Studie eine pragmatische RCT-Studie sein. Daher wird eine zweiarmige RCT durchgeführt, um zu bewerten, ob die Wirksamkeit der Intervention größer ist, wenn sie in einem „Enriched/Need Based Provision“ (ENP)-Format im Vergleich zu einer „normalen Bereitstellung“ (UP) geliefert wird.

Studieneinstellung:

Die Teilnehmer werden an den drei Schulen in Dänemark eingeschrieben; Pilelygaard, Pilen und Kompasset – jeweils Teil einer Organisation namens Behandlingsskolerne, die zu jeder Zeit ungefähr 100 Studenten eingeschrieben hat. Die tägliche Behandlung wird primär in der Schule angeboten, kann aber auch anderswo stattfinden (Cafébesuch, Spaziergang im Park etc.). Familienarbeit wird in der Wohnung des Schülers oder bei Schulversammlungen durchgeführt. Schüler dieser Schulen haben ASD nicht als Hauptdiagnose oder einen sehr niedrigen IQ. Allerdings ist die Komorbidität hoch. Mehr als die Hälfte der Studierenden hat mehr als eine Diagnose.

Die Personalausstattung ist hoch mit einem Verhältnis von 1: 2 von Mitarbeitern zu Studenten. Viele der Mitarbeiter sind für die Durchführung psychologischer Behandlungen ausgebildet. Sowohl Lehrer als auch Sozialarbeiter sind alle in einem kognitiven Ansatz geschult und folgen den Richtlinien spezialisierter Psychologen in der Behandlung. Das Personal wird regelmäßig beaufsichtigt und nimmt an Besprechungen mit der Schuleinheit, dem Klassenteam und den Psychologen teil, um den Fortschritt jedes Schülers sicherzustellen.

Teilnehmer:

Teilnehmer der Studie sind alle Studierenden der Behandlingsskolerne. Eine Organisation, die mehrere Sonderschulen beherbergt.

Einschlusskriterien:

• Kinder von 6 bis 18 Jahren.
• ADHS-Diagnose aus einer psychiatrischen Einrichtung.
• Diagnose F.90.1 – Hyperkinetische Verhaltensstörung (ICD10) oder Vorgeschichte von Verhaltensproblemen in mehreren Umgebungen (Schule, Zuhause, Freizeit).
• Eltern/Betreuer ohne gemeldete psychische Erkrankung oder schwere Sucht.

Ausschlusskriterien:

• Vorbestehende Diagnose von ASD.
• Geistige Behinderung mit einem IQ < 70 WISC.
• Vorbestehende Diagnose von Angst und/oder Depression.

Rekrutierung:

Gemäß der Gesetzgebung des Sozialministeriums wird Schülern mit ADHS eine private Behandlung in Sonderschulen angeboten, wenn eine Ausbildung und Behandlung in öffentlichen Schulen nicht möglich ist. Jeder Schüler wird individuell von Beamten des Sozialdienstes bewertet, bevor ihm eine private Behandlung angeboten wird. Wenn die Eltern des Schülers und das Sozialamt die Behandlingsskolerne zum ersten Mal in Betracht ziehen, werden die Schülerakten an die Schule geschickt und es findet ein Treffen zwischen den Eltern, den Beamten und der Schule statt. Unter Berücksichtigung der Diagnose, der Schulgeschichte und der Empfehlungen der Familie wird der Schüler in eine Schuleinheit innerhalb der Organisation eingeteilt - eine, die als geeignet beurteilt wird, die einzigartigen Bedürfnisse des Schülers zu erfüllen. Die Studie berücksichtigt jeden Schüler, der zwischen dem 01.03.17 und dem 01.09.18 in diesen drei Schuleinheiten eingeschrieben ist. Studierende, die die Ein- und Ausschlusskriterien erfüllen, werden an der Studie teilnehmen.

Intervention:

Die Intervention in diesem RCT besteht aus zwei Versionen eines Pakets psychotherapeutischer Sitzungen, die den Schülern und den Eltern der Schüler gegeben werden. Ausgebildete Psychologen bieten eine Reihe von Sitzungen an, in denen Probleme im Zusammenhang mit ADHS und/oder Verhaltensauffälligkeiten angesprochen werden. Im Folgenden werden die an den Behandlingsskolernen angebotenen Standardinterventionen für Kinder mit ADHS und schweren Verhaltensauffälligkeiten beschrieben (Der Inhalt des therapeutischen Ansatzes ist beim Autor erhältlich):

Intervention bei Schülern:

• Therapiesitzungen
• Beziehung zum Schüler aufbauen
• Psychoedukation:
• Beobachtungen
• Andere

Interventionen mit Eltern:

• Therapiesitzungen
• Beziehungsaufbau zu den Eltern und innerhalb der Familie
• Psychoedukation
• Überwachung
• Andere

Der Unterschied zwischen den UP- und ENP-Gruppen: Die UP-Gruppe erhält einen festen Interventionsbetrag = fünf Sitzungen (drei für den Schüler und zwei für die Eltern) jeden Monat, in denen relevante Behandlungen aus den oben genannten Interventionsansätzen ausgewählt werden. Die ENP-Gruppe erhält die gleichen Behandlungsoptionen aus der Interventionsliste, jedoch in erweiterter Form. Diese Gruppe erhält nicht weniger als sieben Sitzungen (vier für den Schüler und drei für die Eltern). Darüber hinaus gibt es in der ENP-Fraktion keine Begrenzung hinsichtlich der Zahl der Interventionen. Der Psychologe bewertet, wie viele Sitzungen er für nötig hält, um in jedem Fall Fortschritte zu erzielen.

Die Psychologen berichten den Studienteilnehmern in monatlichen Gesprächen über den Behandlungsfortschritt. Sie erfassen die angebotenen Therapiesitzungen für jeden Schüler in einem Anmeldebogen. Bei diesen Treffen werden die ethischen Perspektiven besprochen und der Umfang der Behandlung abgewägt. Wenn ein Schüler keine Fortschritte macht oder sich sogar verschlechtert, ist ein Wechsel von der UP-Gruppe in die ENP-Gruppe möglich.

Studienmaßnahmen:

Diagnostische Beurteilung:

Bei jedem Studenten der Studie wurde in einem Krankenhaus in Dänemark eine psychiatrische Untersuchung durchgeführt. Diese berücksichtigten die typische Bandbreite an Informationen, die für eine Bewertung aus mehreren Quellen und über mehrere Einstellungen hinweg erforderlich sind. In Anbetracht der Krankengeschichte, der diagnostischen Gespräche und der Testergebnisse wird bei allen teilnehmenden Schülern eine Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHS) und nicht ASS oder ein IQ von weniger als 70 diagnostiziert. Verhaltensauffälligkeiten werden im Krankenhaus diagnostiziert oder in den Schulakten beschrieben.

Ergebnisse Die Ergebnisse von T1 bis T4 wurden anhand der folgenden Skalen gemessen.

Sozialkompetenz (primäres Ergebnis)

• SRS – Social Responsiveness Scale – (Lehrer/Sozialarbeiter). Der SRS-Test bewertet das Funktionieren im Allgemeinen auf fünf Subskalen: Soziale Kognition, Soziale Kommunikation, Soziales Bewusstsein, Soziale Motivation und stereotypes Verhalten. Das SRS wurde speziell entwickelt, um verschiedene Arten von Anomalien im sozialen Funktionieren zu identifizieren und soziale Probleme zu beschreiben (Wigham et al, 2012). Die SRS wird von einem Lehrer oder Sozialarbeiter ausgefüllt.
• ABBAS II - Adaptives Verhaltensbewertungssystem - (sowohl für Lehrer/Sozialarbeiter als auch für Eltern). Der ABAS II-Test bewertet adaptives Verhalten in drei Bereichen: konzeptionelles, soziales und praktisches Funktionieren. Neben dem Bereich, der auf die sozialen Fähigkeiten im Test abzielt, können viele der Subskalen mit dem sozialen Funktionieren im Allgemeinen verknüpft werden, und der Test ist sensibel für Fortschritt/Reifung (Harrison et al., 2003). Der ABAS II wird sowohl von den Eltern als auch von der Lehrkraft/Sozialarbeiterin absolviert.

ADHS-Symptome und Verhaltensprobleme (sekundäre Endpunkte)

• SDQ – Stärke- und Schwierigkeitsfragebogen – (Lehrkräfte/Sozialarbeiter). Der SDQ ist der in Dänemark am häufigsten verwendete Test zum Screening von Psychopathologien. Der Test deckt vier Problembereiche ab: Hyperaktivität/Aufmerksamkeit, Verhaltensprobleme, emotionale Probleme und Peer-Probleme (Niclasen et al, 2012). Der SDQ wird von einem Lehrer oder Sozialarbeiter ausgefüllt.
• ADHD-RS – Bewertungsskala für Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörungen – (Lehrer/Sozialarbeiter). Der ADHD-RS-Test wird verwendet, um Merkmale bei ADHS auf zwei Subskalen zu identifizieren: Aufmerksamkeit und Impulsivität/Hyperaktivität (DuPaul et al. 1998). Der ADHS-RS wird von Lehrern oder Sozialarbeitern ausgefüllt.

Statistische Analyse und Stichprobengröße:

Die primäre Analyse wird eine ITT-Analyse mit mehrfacher Imputation fehlender Daten verwenden, wobei lineare gemischte Modelle verwendet werden, um die beiden Versuchsarme auf einer Gesamtpunktzahl auf den beiden Skalen für soziale Fähigkeiten bei T2 zu vergleichen. T1-Scores werden als Kovariate in das Modell aufgenommen. Die Sekundäranalyse verwendet ähnliche Modelle für andere Ergebnisse zu anderen Zeitpunkten. Um eine angemessene statistische Aussagekraft zu erhalten, werden die beiden Behandlungsarme im Verhältnis 1:1 zu gleichen Teilen aufgeteilt. Eine klinisch wertvolle Änderung (MIREDIF) des primären Endpunkts erfordert eine Verbesserung um mindestens 15 Skalenpunkte, was einer Änderung der Standardabweichung von 0,6 entspricht. Dies erfordert, dass 32 Studenten (16 in der Studiengruppe und 16 in der Kontrollgruppe) eine Trennschärfe von 80 % (100 % - Fehler vom Typ II) unter Verwendung eines herkömmlichen statistischen Signifikanzniveaus von 5 % erhalten. Die Gruppe wird nach Geschlecht der Teilnehmer und nach der Einheit, an der sie teilnehmen, geschichtet.

Moderatoranalyse: Wir erfassen die Art aller erhaltenen Behandlungen (einschließlich Medikamente), die zusammengefasst und quantifiziert und als Moderator in der Analyse verwendet werden.

Ethische Genehmigung und Einverständniserklärung:

Es gelten die ethischen Standardverfahren. Studierende und Teilnehmer geben eine schriftliche Einverständniserklärung ab. Wir sind verpflichtet, alle erhobenen Daten zu schützen und die Daten dürfen nur in anonymisierter Form verwendet werden. Associate Professor Henrik Skovlund von der Universität Århus ist für die Überwachung und Sicherung aller ethischen Aspekte der Studie verantwortlich.

Zuordnung und Verblindung:

Die Teilnehmer an der Studie werden jedem Arm unter Verwendung eines Randomisierungssystems zugeteilt. Nachdem festgelegt wurde, welche der drei Schuleinheiten der Schüler besuchen wird, werden die Teilnehmer auf einen der beiden Arme jeder Schule (UP & ENP) verteilt.

Es ist nicht möglich, Eltern und Schüler vollständig zu verblinden, da sie eine informierte Zustimmung geben müssen. Lehrer und Sozialarbeiter werden so weit wie möglich blind für die Vergabe gehalten. Sie sind nicht direkt an der in dieser Studie gemessenen Behandlung beteiligt, obwohl sie einen großen Anteil daran haben. Die Blindheit der Lehrer und Sozialarbeiter ist wichtig, da sie die in den Analysen verwendeten Bewertungen liefern.