Uma intervenção baseada na escola para melhorar o funcionamento social

Fundo:

Em 2013, o ex-ministro dinamarquês de Assuntos Sociais apresentou um plano nacional de ajuda e tratamento de pessoas com TDAH. Reconhecendo o aumento no número de cidadãos na Dinamarca com diagnóstico de TDAH, o governo dinamarquês apoiou um maior esforço para oferecer tratamento adequado a esse grupo. O objetivo do governo era garantir uma maior qualidade de vida para indivíduos com TDAH.

O Ministério de Assuntos Sociais vê o TDAH como um conjunto de dificuldades concomitantes que cria vários problemas na vida dos indivíduos afetados. O principal objetivo do plano nacional era (i) fornecer ajuda na primeira infância para crianças, (ii) prevenir o desenvolvimento de problemas do tipo TDAH e (iii) fornecer o tratamento adequado para pessoas que já têm TDAH.

O plano não considerou as perspectivas biológicas, e o tratamento medicamentoso não é mencionado como parte do plano - enquanto as intervenções não farmacológicas, como o treinamento dos pais, foram consideradas a primeira prioridade (5). Essa prioridade para intervenções não farmacológicas se baseou em parte em considerações éticas, embora o relatório sugira que vários programas de treinamento são baseados em evidências. A base de evidências para intervenções não farmacológicas permanece complexa. Por exemplo, os benefícios do treinamento dos pais e dos tratamentos focados na criança para o controle dos principais sintomas do TDAH são limitados - especialmente quando os resultados cegos são considerados (6). Em contraste, o treinamento dos pais parece melhorar a paternidade e reduzir o transtorno de conduta (7). O treinamento de habilidades sociais também pode ter valor (8). Isso é importante porque, embora os problemas comportamentais não sejam considerados um sintoma central no TDAH, os déficits de funcionamento social são reconhecidos em muitas crianças com TDAH (9) e o transtorno de conduta é uma comorbidade relativamente comum (10).

Em uma sociedade como a Dinamarca, onde as pessoas com TDAH recebem tratamento psicossocial e apoio dos Serviços Sociais antes de serem consideradas para tratamento médico, é vital que sejam conduzidos estudos de intervenções não farmacológicas. Os investigadores devem analisar até que ponto as intervenções podem ter efeito e em quais áreas de funcionamento podemos esperar melhorias. Na Dinamarca, as crianças com problemas de comportamento mais graves são tratadas em ambientes educacionais especiais. Nesses ambientes, o tratamento não farmacológico é a norma. Considerando isso, mais estudos devem ser realizados em tais configurações para ver se as abordagens utilizadas são de valor.

O ECR proposto contribuirá para o conhecimento sobre o valor das intervenções não farmacológicas, especialmente no que diz respeito ao funcionamento social e habilidades para o TDAH, investigando o tratamento em um ambiente escolar especial que atende crianças/adolescentes com sintomas graves de TDAH e problemas de comportamento.

Propósitos e objectivos:

O objetivo geral deste estudo é avaliar os benefícios de enriquecer e estender uma intervenção não farmacológica existente para déficits de habilidades sociais em TDAH atualmente ministrada em um ambiente escolar especial. Para fazer isso, compararemos a provisão usual (UP) com uma provisão aprimorada e baseada na necessidade (PEV).

As principais questões de pesquisa são:

• Enriquecer e estender uma intervenção não farmacológica existente para habilidades sociais aumenta sua eficácia em termos de melhorias nas habilidades sociais?
• Esses efeitos persistem até 3, 6 e 12 meses após a randomização?
• A intervenção enriquecida reduz os sintomas centrais de transtorno de conduta e TDAH em comparação com a intervenção de rotina?
• A medicação tomada durante o estudo modera o resultado?

Método:

Por questões éticas, não é possível neste estudo ter um grupo controle que não receba tratamento. A legislação do Ministério dos Assuntos Sociais não permite que os alunos estejam em um grupo de controle sem tratamento em um ambiente escolar especial. Devido a essas circunstâncias, o estudo será um estudo RCT pragmático. Portanto, um RCT de dois braços será realizado para avaliar se a eficácia da intervenção é maior quando entregue em um formato de "provisão enriquecida/baseada na necessidade" (PEV) em comparação com uma "provisão usual" (UP).

Ambiente de estudo:

Os participantes serão matriculados nas três escolas da Dinamarca; Pilelygaard, Pilen e Kompasset - cada parte de uma organização chamada Behandlingsskolerne que tem aproximadamente 100 alunos matriculados a qualquer momento. O tratamento diário é oferecido principalmente em um ambiente escolar, mas pode ocorrer em outro lugar (visita a um café, passeio no parque, etc.). O trabalho familiar será realizado na casa do aluno ou em reuniões escolares. Os alunos dessas escolas não têm TEA como diagnóstico principal ou um QI muito baixo. No entanto, o nível de comorbidade é alto. Mais da metade dos alunos tem mais de um diagnóstico.

O nível de pessoal é alto, com uma proporção de 1:2 entre funcionários e alunos. Muitos dos funcionários são treinados para oferecer tratamento psicológico. Tanto os professores quanto os assistentes sociais são todos treinados na abordagem cognitiva e seguem as orientações de psicólogos especializados no tratamento. Os funcionários são supervisionados regularmente e participam de reuniões com a unidade escolar, equipe de classe e psicólogos para garantir o progresso de cada aluno.

Participantes:

Os participantes do estudo são todos os alunos matriculados em Behandlingsskolerne. Uma organização que abriga várias escolas especiais.

Critério de inclusão:

• Crianças de 6 a 18 anos.
• Diagnóstico de TDAH de uma instituição psiquiátrica.
• Diagnóstico F.90.1 - Transtorno comportamental hipercinético (CID10), ou história de problemas comportamentais em vários ambientes (escola, casa, lazer).
• Pais/cuidadores sem relato de doença mental ou vícios graves.

Critério de exclusão:

• Diagnóstico pré-existente de TEA.
• Deficiência intelectual com QI < 70 WISC.
• Diagnóstico pré-existente de ansiedade e/ou depressão.

Recrutamento:

Seguindo a legislação do Ministério de Assuntos Sociais, os alunos com TDAH recebem tratamento particular em escolas especiais quando educação e tratamento não são possíveis em escolas públicas. Cada aluno é avaliado individualmente por funcionários do Serviço Social antes de receber tratamento particular. Quando os pais do aluno e o Departamento de Serviço Social consideram pela primeira vez o Behandlingsskolerne como uma opção, os arquivos do aluno são enviados para a escola e uma reunião é realizada entre os pais, funcionários e a escola. Levando em consideração o diagnóstico, o histórico escolar e as recomendações da família, o aluno é alocado em uma unidade escolar dentro da organização - aquela que se julga apta a atender às necessidades peculiares do aluno. O estudo considerará cada aluno matriculado nessas três unidades escolares entre as datas 03.01.17 e 09.01.18. Participarão do estudo os alunos que atenderem aos critérios de inclusão e exclusão.

Intervenção:

A intervenção neste ECR consiste em duas versões de um pacote de sessões psicoterapêuticas ministradas aos alunos e aos pais dos alunos. Psicólogos treinados oferecem várias sessões nas quais são abordados problemas relacionados ao TDAH e/ou problemas comportamentais. O seguinte descreve as intervenções padrão oferecidas em Behandlingsskolerne para crianças com TDAH e problemas comportamentais graves (o conteúdo da abordagem terapêutica está disponível com o autor):

Intervenção com alunos:

• sessões de terapia
• Estabelecendo relacionamento com o aluno
• Psicoeducação:
• Observações
• Outro

Intervenções com os pais:

• sessões de terapia
• Estabelecer relações com os pais e dentro da família
• Psicoeducação
• Observação
• Outro

A diferença entre os grupos UP e ENP: O grupo UP recebe uma quantidade fixa de intervenção = cinco sessões (três para o aluno e duas para os pais) a cada mês em que o tratamento relevante é escolhido a partir das abordagens de intervenção mencionadas acima. O grupo ENP recebe as mesmas opções de tratamento da lista de intervenção, mas de forma aprimorada. Este grupo recebe não menos que sete sessões (quatro para o aluno e três para os pais). Além disso, no Grupo ENP, não há limite quanto ao número de intervenções. O psicólogo avaliará quantas sessões considera necessárias para progredir em cada caso.

Os psicólogos irão relatar o progresso do tratamento para os alunos do estudo em reuniões mensais. Eles acompanham as sessões de terapia oferecidas para cada aluno em uma ficha cadastral. Nessas reuniões, as perspectivas éticas são discutidas e a extensão do tratamento é considerada. Se um aluno não está progredindo, ou mesmo piorando, é possível uma mudança do grupo UP para o grupo ENP.

Medidas de estudo:

Avaliação diagnóstica:

Uma avaliação psiquiátrica foi realizada em todos os alunos do estudo em um hospital na Dinamarca. Eles levaram em consideração a gama típica de informações exigidas de uma avaliação de várias fontes e em vários ambientes. Considerando o histórico médico, entrevistas diagnósticas e resultados de testes, todos os alunos participantes são diagnosticados com Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) e não TEA ou com QI inferior a 70. Os problemas comportamentais são diagnosticados no hospital ou descritos nos registros escolares.

Resultados Os resultados de T1 a T4 foram medidos usando as seguintes escalas.

Habilidades sociais (resultado primário)

• SRS - Social Responsiveness Scale - (professores/assistentes sociais). O teste SRS avalia o funcionamento em geral em cinco subescalas: Cognição Social, Comunicação Social, Consciência Social, Motivação Social e Comportamento Estereotipado. A SRS é especialmente projetada para identificar diferentes tipos de anormalidades no funcionamento social e descrever problemas sociais (Wigham et al, 2012). O SRS é preenchido por um professor ou assistente social.
• ABBAS II - Sistema de Avaliação de Comportamento Adaptativo - (para professores/assistentes sociais e pais). O teste ABAS II avalia o comportamento adaptativo em três domínios: funcionamento conceitual, social e prático. Além do domínio que visa as habilidades sociais no teste, muitas das subescalas podem ser vinculadas ao funcionamento social em geral e o teste é sensível à progressão/maturação (Harrison et al, 2003). O ABAS II é preenchido pelos pais e pelo professor/assistente social.

Sintomas de TDAH e problemas de conduta (desfechos secundários)

• SDQ - Questionário de Força e Dificuldade - (professores/assistentes sociais). O SDQ é o teste mais utilizado na Dinamarca para triagem de psicopatologias. O teste cobre quatro áreas problemáticas: Hiperatividade/Atenção, Problemas Comportamentais, Problemas Emocionais e Problemas com Colegas (Niclasen et al, 2012). O SDQ é preenchido por um professor ou assistente social.
• TDAH-RS - Escala de Avaliação do Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade - (professores/assistentes sociais). O teste ADHD-RS é usado para identificar traços no TDAH em duas subescalas: Atenção e Impulsividade/Hiperatividade (DuPaul et al. 1998). O ADHD-RS é preenchido pelo professor ou assistente social.

Análise estatística e tamanho da amostra:

A análise primária empregará uma análise ITT, com imputação múltipla de dados ausentes, usando modelos mistos lineares para comparar os dois braços de teste em uma pontuação agregada nas duas escalas de habilidades sociais em T2. As pontuações T1 serão incluídas no modelo como uma covariável. A análise secundária usará modelos semelhantes para outros resultados em outros momentos. Para obter poder estatístico adequado, os dois braços de tratamento serão divididos igualmente usando uma proporção de 1 para 1. A alteração clinicamente valiosa (MIREDIF) no resultado primário requer uma melhoria mínima de 15 pontos na escala, o que é equivalente a uma alteração de 0,6 no desvio padrão. Isso requer 32 Alunos (16 no Grupo de Estudo e 16 no Grupo de Controle) para obter um poder de 80% (100% - erros do tipo II) usando um nível de significância estatística convencional de 5%. O grupo será estratificado por sexo do participante e por qual unidade está frequentando.

Análise do moderador: Registraremos a natureza de todo o tratamento (incluindo medicação) recebido, e isso será resumido e quantificado e usado como moderador na análise.

Aprovação ética e consentimento informado:

Serão aplicados procedimentos éticos padrão. Alunos e participantes darão consentimento informado por escrito. Somos obrigados a proteger todos os dados coletados e os dados só podem ser usados ​​de forma anônima. O professor associado Henrik Skovlund, da Universidade de Århus, é responsável por monitorar e garantir todos os aspectos éticos do estudo.

Alocação e blindagem:

Os participantes do estudo são alocados em cada braço usando o sistema de randomização. Após a determinação de qual das três Unidades escolares o aluno irá frequentar, os participantes são distribuídos por um dos dois braços de cada escola (UP & PEV).

Não é possível cegar totalmente pais e alunos, pois eles devem dar consentimento informado. Professores e assistentes sociais serão mantidos cegos quanto à alocação, tanto quanto possível. Eles não estão diretamente envolvidos no tratamento medido neste estudo, embora desempenhem um papel importante nele. A cegueira dos professores e assistentes sociais é importante, pois eles fornecerão as classificações usadas nas análises.