En skolebaseret indsats for at forbedre social funktionsevne

Baggrund:

I 2013 fremlagde den tidligere danske socialminister en national plan for hjælp og behandling af mennesker med ADHD. I erkendelse af stigningen i antallet af borgere i Danmark med en ADHD-diagnose støttede den danske regering en øget indsats for at tilbyde denne gruppe tilstrækkelig behandling. Regeringens mål var at sikre en øget livskvalitet for personer med ADHD.

Socialministeriet ser ADHD som en klynge af samtidige vanskeligheder, der skaber forskellige problemer i livet for berørte personer. Hovedmålet med den nationale plan var (i) at give tidlige år hjælp til børn, (ii) at forhindre udviklingen af ​​ADHD-type problemer, og (iii) at give den rette behandling til mennesker, der allerede har ADHD.

Planen tog ikke de biologiske perspektiver i betragtning, og medicinsk behandling er ikke nævnt som en del af planen - mens ikke-farmakologiske interventioner, såsom forældretræning, blev betragtet som første prioritet (5). Denne prioritering af ikke-farmakologiske interventioner hvilede til dels på etiske overvejelser, selvom rapporten antyder, at en række træningsprogrammer er evidensbaserede. Evidensgrundlaget for ikke-farmakologiske indgreb er fortsat komplekst. For eksempel er fordelene ved forældretræning og børnefokuserede behandlinger til kerne ADHD-symptomkontrol begrænsede - især når blindede resultater tages i betragtning (6). I modsætning hertil synes forældretræning at forbedre forældreskabet og reducere adfærdsforstyrrelser (7). Social færdighedstræning kan også have værdi (8). Dette er vigtigt, da selv om adfærdsproblemer ikke betragtes som et kernesymptom ved ADHD, er sociale funktionsmangler anerkendt hos mange børn med ADHD (9), og adfærdsforstyrrelser er en relativt almindelig følgesygdom (10).

I et samfund som Danmark, hvor mennesker med ADHD modtager psykosocial behandling og støtte fra Socialtilsynet, inden de kommer i behandling, er det afgørende, at der gennemføres undersøgelser af ikke-farmakologiske indsatser. Efterforskerne skal analysere, i hvilket omfang interventionerne kan have effekt, og på hvilke funktionsområder vi kan forvente forbedringer. I Danmark behandles børn med de sværeste adfærdsproblemer i specialpædagogiske rammer. I disse indstillinger er ikke-farmakologisk behandling normen. I betragtning af dette bør der udføres flere undersøgelser i sådanne omgivelser for at se, om de anvendte tilgange er af værdi.

Den foreslåede RCT vil bidrage til viden om værdien af ​​ikke-farmakologiske interventioner, især med hensyn til social funktion og færdigheder for ADHD, ved at undersøge behandling i en specialskole, der yder omsorg for børn/unge med svære ADHD-symptomer og adfærdsproblemer.

Mål og mål:

Det overordnede formål med denne undersøgelse er at evaluere fordelene ved at berige og udvide en eksisterende ikke-farmakologisk intervention for sociale færdigheder ved ADHD, som i øjeblikket leveres i et specialskolemiljø. For at gøre dette vil vi sammenligne sædvanlige tilbud (UP) med en forbedret og behovsbaseret bestemmelse (ENP).

De vigtigste forskningsspørgsmål er:

• Øger berigelse og udvidelse af en eksisterende ikke-farmakologisk intervention for sociale færdigheder dens effektivitet med hensyn til forbedringer af sociale færdigheder?
• Vedvarer disse virkninger til 3, 6 og 12 måneder efter randomisering?
• Reducerer den berigede intervention kernesymptomer på adfærdsforstyrrelser og ADHD sammenlignet med den rutinemæssige?
• Modererer medicin taget under undersøgelsen resultatet?

Metode:

Af etiske årsager er det i denne undersøgelse ikke muligt at have en kontrolgruppe, der ikke modtager behandling. Socialministeriets lovgivning tillader ikke, at elever er i kontrolgruppe uden behandling i specialskolemiljø. På grund af disse omstændigheder vil undersøgelsen være et pragmatisk RCT-studie. Derfor vil en to-arms RCT blive udført for at evaluere, om effektiviteten af ​​interventionen er større, når den leveres i et "enriched/need Based provision" (ENP) format sammenlignet med en "sædvanlig bestemmelse" (UP).

Studiemiljø:

Deltagerne vil blive optaget på de tre skoler i Danmark; Pilelygaard, Pilen og Kompasset - hver del af en organisation kaldet Behandlingsskolerne, som til enhver tid har cirka 100 tilmeldte elever. Daglig behandling tilbydes primært i skoleregi, men kan foregå andre steder (cafébesøg, gåtur i parken mm.). Familiearbejde vil blive udført i elevens hjem eller ved skolemøder. Elever på disse skoler har ikke ASD som primær diagnose eller en meget lav IQ. Niveauet af komorbiditet er dog højt. Mere end halvdelen af ​​eleverne har mere end én diagnose.

Bemandingsniveauet er højt med et forhold mellem personale og studerende på 1:2. Mange af personalet er uddannet til at levere psykologisk behandling. Både lærere og socialrådgivere er alle uddannet i en kognitiv tilgang og følger specialiserede psykologers retningslinjer i behandlingen. Personalet overvåges regelmæssigt og deltager i møder med skoleenheden, klasseteamet og psykologerne for at sikre hver elevs fremskridt.

Deltagere:

Deltagere i undersøgelsen er alle elever optaget på Behandlingsskolerne. En organisation, der huser flere specialskoler.

Inklusionskriterier:

• Børn fra 6 til 18 år.
• ADHD diagnose fra en psykiatrisk institution.
• Diagnose F.90.1 - Hyperkinetisk adfærdsforstyrrelse (ICD10) eller historie med adfærdsproblemer i flere sammenhænge (skole, hjem, fritid).
• Forældre/plejere uden rapporteret psykisk sygdom eller alvorlig afhængighed.

Ekskluderingskriterier:

• Eksisterende diagnose af ASD.
• Intellektuel handicap med en IQ < 70 WISC.
• Eksisterende diagnose af angst og/eller depression.

Rekruttering:

Efter Socialministeriets lovgivning tilbydes elever med ADHD privat behandling i specialskoler, når undervisning og behandling ikke er mulig i folkeskolen. Hver elev bliver individuelt evalueret af socialtjenestens embedsmænd, før de tilbydes privat behandling. Når elevens forældre og Socialafdelingen først overvejer Behandlingsskolerne som en mulighed, sendes elevens akter til skolen, og der afholdes et møde mellem forældre, embedsmænd og skolen. Under hensyntagen til diagnosen, skolens historie og anbefalinger fra familien placeres eleven i en skoleenhed i organisationen - en som vurderes i stand til at opfylde elevens unikke behov. Undersøgelsen vil overveje hver elev, der er optaget i disse tre skoleenheder mellem datoen 01.03.17 og 01.09.18. Studerende, der opfylder inklusions- og eksklusionskriterierne, vil deltage i undersøgelsen.

Intervention:

Interventionen i denne RCT består af to versioner af en pakke af psykoterapeutiske sessioner givet til eleverne og elevernes forældre. Uddannede psykologer tilbyder en række sessioner, hvor problemer vedrørende ADHD og/eller adfærdsproblemer behandles. I det følgende beskrives de standardinterventioner, der tilbydes på Behandlingsskolerne til børn med ADHD og svære adfærdsproblemer (Indholdet af den terapeutiske tilgang er tilgængelig hos forfatteren):

Intervention med elever:

• Terapi sessioner
• Etablering af relation til elev
• Psykoedukation:
• Observationer
• Andet

Interventioner med forældre:

• Terapi sessioner
• Etablering af relationer til forældre og inden for familien
• Psykoedukation
• Observation
• Andet

Forskellen mellem UP- og ENP-grupperne: UP-gruppen modtager et fast interventionsbeløb = fem sessioner (tre for eleven og to for forældrene) hver måned, hvor relevant behandling udvælges fra de ovenfor nævnte interventionstilgange. ENP-gruppen modtager de samme behandlingsmuligheder fra interventionslisten, men i en forstærket form. Denne gruppe modtager ikke mindre end syv sessioner (fire for eleven og tre for forældrene). Desuden er der i ENP-Gruppen ingen grænse for antallet af interventioner. Psykologen vil vurdere, hvor mange sessioner han mener er nødvendige for at komme videre i hvert enkelt tilfælde.

Psykologerne vil rapportere fremskridt i behandlingen for de studerende i undersøgelsen på månedlige møder. De sporer de terapisessioner, der tilbydes for hver elev, i et registreringsark. På disse møder drøftes de etiske perspektiver, og behandlingens omfang overvejes. Hvis en elev ikke gør fremskridt, eller endda bliver værre, er et skift fra UP-gruppen til ENP-gruppen muligt.

Undersøgelsesforanstaltninger:

Diagnostisk vurdering:

Der er foretaget en psykiatrisk vurdering af hver studerende i undersøgelsen på et hospital i Danmark. Disse tog højde for den typiske række af oplysninger, der kræves fra en vurdering fra flere kilder og på tværs af flere indstillinger. I betragtning af sygehistorien, diagnostiske interviews og testresultater er alle deltagere, der deltager, diagnosticeret med Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) og ikke ASD eller med en IQ på mindre end 70. Adfærdsproblemer diagnosticeres på hospitalet eller beskrives i skolens journaler.

Resultater T1 til T4 resultater blev målt ved hjælp af følgende skalaer.

Sociale færdigheder (primært resultat)

• SRS - Social Responsiveness Scale - (lærere/socialarbejdere). SRS testen vurderer funktionen generelt på fem underskalaer: Social kognition, social kommunikation, social bevidsthed, social motivation og stereotyp adfærd. SRS er specielt designet til at identificere forskellige typer af abnormiteter i social funktion og beskrive sociale problemer (Wigham et al, 2012). SRS udfyldes af en lærer eller socialrådgiver.
• ABBAS II - Adaptive Behaviour Assessment System - (for både lærer/socialrådgivere og forældre). ABAS II-testen vurderer adaptiv adfærd i tre domæner: konceptuel, social og praktisk funktion. Udover det domæne, der målretter de sociale færdigheder i testen, kan mange af underskalaerne knyttes til social funktion i almindelighed, og testen er følsom over for progression/modning (Harrison et al, 2003). ABAS II udfyldes af både forældre og lærer/socialrådgiver.

ADHD-symptomer og adfærdsproblemer (sekundære resultater)

• SDQ - Strength and Difficulty Questionnaire - (lærere/socialrådgivere). SDQ er den mest anvendte test i Danmark til screening af psykopatologier. Testen dækker fire problemområder: Hyperaktivitet/opmærksomhed, adfærdsproblemer, følelsesmæssige problemer og jævnaldrende problemer (Niclasen et al, 2012). SDQ udfyldes af en lærer eller socialrådgiver.
• ADHD-RS - Attention deficit Hyperactivity Disorder Rating Scale - (lærere/socialrådgivere). ADHD-RS testen bruges til at identificere træk ved ADHD på to underskalaer: Attention og Impulsivity/Hyperactivity (DuPaul et al. 1998). ADHD-RS udfyldes af lærer eller socialrådgiver.

Statistisk analyse og stikprøvestørrelse:

Den primære analyse vil anvende en ITT-analyse, med multiple imputation af manglende data, ved hjælp af lineære blandede modeller til at sammenligne de to forsøgsarme på en samlet score på de to sociale færdighedsskalaer ved T2. T1-score vil blive inkluderet i modellen som en kovariat. Sekundær analyse vil bruge lignende modeller for andre resultater på andre tidspunkter. For at opnå tilstrækkelig statistisk styrke vil de to behandlingsarme blive delt ligeligt ved hjælp af et 1-til-1-forhold. Klinisk værdifuld ændring (MIREDIF) på det primære resultat kræver en forbedring på minimum 15 skalapunkter, hvilket svarer til en 0,6 standardafvigelsesændring. Dette kræver, at 32 studerende (16 i undersøgelsesgruppen og 16 i kontrolgruppen) opnår en potens på 80 % (100 % - fejl af type II) ved brug af et konventionelt statistisk signifikansniveau på 5 %. Gruppen vil blive stratificeret efter deltagerens køn og efter hvilken enhed de deltager i.

Moderatoranalyse: Vi vil registrere arten af ​​al behandling (inklusive medicin) modtaget, og denne vil blive opsummeret og kvantificeret og brugt som moderator i analysen.

Etisk godkendelse og informeret samtykke:

Standard etiske procedurer vil gælde. Studerende og deltagere vil give skriftligt informeret samtykke. Vi er forpligtet til at beskytte alle indsamlede data, og dataene kan kun bruges i anonym form. Lektor Henrik Skovlund fra Århus Universitet er ansvarlig for at overvåge og sikre alle de etiske aspekter af undersøgelsen.

Tildeling og blinding:

Deltagerne i undersøgelsen er allokeret til hver arm ved hjælp af randomiseringssystem. Efter at have bestemt, hvilken af ​​de tre skoleenheder eleven skal gå på, fordeles deltagerne i en af ​​de to arme på hver skole (UP & ENP).

Det er ikke muligt at fuldblinde forældre og elever, da de skal give informeret samtykke. Lærere og socialrådgivere vil så vidt muligt blive holdt blinde over for tildeling. De er ikke direkte involveret i behandlingen målt i denne undersøgelse, selvom de spiller en stor rolle i den. Lærernes og socialrådgivernes blindhed er vigtig, da de vil give de vurderinger, der bruges i analyserne.