Una intervención basada en la escuela para mejorar el funcionamiento social

Fondo:

En 2013, el exministro danés de Asuntos Sociales presentó un plan nacional para la ayuda y el tratamiento de personas con TDAH. Reconociendo el aumento en el número de ciudadanos en Dinamarca con un diagnóstico de TDAH, el gobierno danés apoyó un mayor esfuerzo para ofrecer a este grupo un tratamiento adecuado. El objetivo del gobierno era asegurar una mayor calidad de vida para las personas con TDAH.

El Ministerio de Asuntos Sociales considera el TDAH como un grupo de dificultades concurrentes que crea varios problemas en la vida de las personas afectadas. El objetivo principal del plan nacional era (i) brindar ayuda en la primera infancia a los niños, (ii) prevenir el desarrollo de problemas del tipo TDAH y (iii) brindar el tratamiento adecuado a las personas que ya tienen TDAH.

El plan no consideró las perspectivas biológicas, y el tratamiento con medicamentos no se menciona como parte del plan, mientras que las intervenciones no farmacológicas, como la capacitación de los padres, se consideraron la primera prioridad (5). Esta prioridad para las intervenciones no farmacológicas se basaba en parte en consideraciones éticas, aunque el informe sugiere que varios programas de capacitación se basan en evidencia. La base de evidencia para las intervenciones no farmacológicas sigue siendo compleja. Por ejemplo, los beneficios de la capacitación de los padres y los tratamientos centrados en el niño para el control de los síntomas centrales del TDAH son limitados, especialmente cuando se consideran resultados ciegos (6). Por el contrario, la capacitación de los padres parece mejorar la crianza y reducir los trastornos de conducta (7). El entrenamiento en habilidades sociales también puede tener valor (8). Esto es importante ya que, aunque los problemas de comportamiento no se consideran un síntoma central en el TDAH, se reconocen deficiencias en el funcionamiento social en muchos niños con TDAH (9) y el trastorno de conducta es una comorbilidad relativamente común (10).

En una sociedad como Dinamarca, donde las personas con TDAH reciben tratamiento psicosocial y apoyo de los Servicios Sociales antes de que sean considerados para tratamiento médico, es vital que se realicen estudios de intervenciones no farmacológicas. Los investigadores tienen que analizar hasta qué punto las intervenciones pueden tener un efecto y en qué áreas de funcionamiento podemos esperar una mejora. En Dinamarca, los niños con los problemas de conducta más graves son tratados en entornos educativos especiales. En estos entornos, el tratamiento no farmacológico es la norma. Teniendo esto en cuenta, se deben realizar más estudios en dichos entornos para ver si los enfoques utilizados son valiosos.

El ECA propuesto contribuirá al conocimiento sobre el valor de las intervenciones no farmacológicas, especialmente con respecto al funcionamiento social y las habilidades para el TDAH, al investigar el tratamiento en un entorno escolar especial que brinda atención a niños/adolescentes con síntomas graves de TDAH y problemas de conducta.

Fines y objetivos:

El objetivo general de este estudio es evaluar los beneficios de enriquecer y ampliar una intervención no farmacológica existente para los déficits de habilidades sociales en el TDAH que se ofrece actualmente en un entorno escolar especial. Para ello, compararemos la provisión habitual (UP) con una provisión mejorada y basada en la necesidad (ENP).

Las principales preguntas de investigación son:

• ¿El enriquecimiento y la ampliación de una intervención no farmacológica existente para las habilidades sociales aumenta su eficacia en términos de mejoras en las habilidades sociales?
• ¿Persisten estos efectos a los 3, 6 y 12 meses después de la aleatorización?
• ¿La intervención enriquecida reduce los síntomas centrales del trastorno de conducta y el TDAH en comparación con la intervención de rutina?
• ¿La medicación tomada durante el estudio modera el resultado?

Método:

Por razones éticas, no es posible en este estudio tener un grupo control que no reciba tratamiento. La legislación del Ministerio de Asuntos Sociales no permite que los estudiantes estén en un grupo de control sin tratamiento en un entorno escolar especial. Debido a estas circunstancias, el estudio será un estudio RCT pragmático. Por lo tanto, se llevará a cabo un ECA de dos brazos para evaluar si la eficacia de la intervención es mayor cuando se entrega en un formato de "disposición enriquecida/basada en la necesidad" (ENP) en comparación con una "disposición habitual" (UP).

Entorno de estudio:

Los participantes se alistarán en las tres escuelas de Dinamarca; Pilelygaard, Pilen y Kompasset: cada parte de una organización llamada Behandlingsskolerne que tiene aproximadamente 100 estudiantes inscritos en cualquier momento. El tratamiento diario se ofrece principalmente en un entorno escolar, pero puede llevarse a cabo en otro lugar (visitar un café, caminar por el parque, etc.). El trabajo familiar se realizará en el domicilio del alumno o en las reuniones escolares. Los estudiantes de estas escuelas no tienen TEA como diagnóstico principal ni un coeficiente intelectual muy bajo. Sin embargo, el nivel de comorbilidad es alto. Más de la mitad de los estudiantes tienen más de un diagnóstico.

El nivel de dotación de personal es alto con una proporción de personal por estudiante de 1:2. Gran parte del personal está capacitado para brindar tratamiento psicológico. Tanto los docentes como los trabajadores sociales están todos capacitados en un enfoque cognitivo y siguen las pautas de psicólogos especializados en el tratamiento. El personal es supervisado regularmente y participa en reuniones con la unidad escolar, el equipo de clase y los psicólogos para asegurar el progreso de cada estudiante.

Participantes:

Los participantes en el estudio son todos los estudiantes alistados en Behandlingsskolerne. Una Organización que alberga varias escuelas especiales.

Criterios de inclusión:

• Niños de 6 a 18 años.
• Diagnóstico de TDAH de una institución psiquiátrica.
• Diagnóstico F.90.1 - Trastorno de comportamiento hipercinético (ICD10), o antecedentes de problemas de comportamiento en múltiples entornos (escuela, hogar, tiempo libre).
• Padres/cuidadores sin enfermedad mental reportada o adicciones severas.

Criterio de exclusión:

• Diagnóstico preexistente de TEA.
• Discapacidad intelectual con un CI < 70 WISC.
• Diagnóstico preexistente de ansiedad y/o depresión.

Reclutamiento:

De acuerdo con la legislación del Ministerio de Asuntos Sociales, a los estudiantes con TDAH se les ofrece tratamiento privado en escuelas especiales cuando la educación y el tratamiento no son posibles en las escuelas públicas. Cada estudiante es evaluado individualmente por funcionarios del Servicio Social antes de ofrecerle un tratamiento privado. Cuando los padres del estudiante y el Departamento de Servicios Sociales consideran Behandlingsskolerne como una opción, los archivos del estudiante se envían a la escuela y se lleva a cabo una reunión entre los padres, los funcionarios y la escuela. Teniendo en cuenta el diagnóstico, la historia escolar y las recomendaciones de la familia, el estudiante se ubica en una unidad escolar dentro de la organización, una que se considera capaz de satisfacer las necesidades únicas del estudiante. El estudio considerará a cada alumno matriculado en estas tres unidades escolares entre las fechas 01.03.17 y 01.09.18. Los estudiantes que cumplan con los criterios de inclusión y exclusión participarán en el estudio.

Intervención:

La intervención en este ECA consiste en dos versiones de un paquete de sesiones psicoterapéuticas impartidas a los alumnos y sus padres. Psicólogos capacitados ofrecen una serie de sesiones en las que se abordan problemas relacionados con el TDAH y/o problemas de conducta. A continuación se describen las intervenciones estándar que se ofrecen en Behandlingsskolerne para niños con TDAH y problemas graves de conducta (el contenido del enfoque terapéutico está disponible del autor):

Intervención con alumnos:

• sesiones de terapia
• Establecimiento de la relación con el estudiante.
• Psicoeducación:
• Observaciones
• Otro

Intervenciones con los padres:

• sesiones de terapia
• Establecer la relación con los padres y dentro de la familia.
• Psicoeducación
• Observación
• Otro

La diferencia entre los grupos UP y ENP: El grupo UP recibe una cantidad fija de intervención = cinco sesiones (tres para el alumno y dos para los padres) cada mes en las que se selecciona el tratamiento pertinente de los enfoques de intervención mencionados anteriormente. El grupo ENP recibe las mismas opciones de tratamiento de la lista de intervenciones pero en una forma mejorada. Este grupo recibe no menos de siete sesiones (cuatro para el estudiante y tres para los padres). Además, en el Grupo ENP, no hay límite en cuanto al número de intervenciones. El psicólogo evaluará cuántas sesiones considera necesarias para progresar en cada caso.

Los psicólogos informarán sobre el progreso del tratamiento de los estudiantes del estudio en reuniones mensuales. Realizan un seguimiento de las sesiones de terapia ofrecidas para cada estudiante en una hoja de registro. En estas reuniones, se discuten las perspectivas éticas y se considera el alcance del tratamiento. Si un estudiante no progresa, o incluso empeora, es posible un cambio del grupo UP al grupo ENP.

Medidas del estudio:

Evaluación diagnóstica:

Se realizó una evaluación psiquiátrica a todos los estudiantes del estudio en un hospital de Dinamarca. Estos tomaron en cuenta el rango típico de información requerida de una evaluación de múltiples fuentes y en múltiples entornos. Teniendo en cuenta el historial médico, las entrevistas de diagnóstico y los resultados de las pruebas, todos los estudiantes que participan tienen un diagnóstico de Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) y no TEA o con un coeficiente intelectual inferior a 70. Los problemas de comportamiento se diagnostican en el hospital o se describen en los registros escolares.

Resultados Los resultados T1 a T4 se midieron mediante las siguientes escalas.

Habilidades sociales (resultado principal)

• SRS - Escala de Capacidad de Respuesta Social - (docentes/trabajadores sociales). La prueba SRS evalúa el funcionamiento en general en cinco subescalas: Cognición social, Comunicación social, Conciencia social, Motivación social y Conducta estereotipada. El SRS está especialmente diseñado para identificar diferentes tipos de anomalías en el funcionamiento social y describir problemas sociales (Wigham et al, 2012). El SRS es completado por un maestro o trabajador social.
• ABBAS II - Sistema de evaluación del comportamiento adaptativo - (tanto para maestros/trabajadores sociales como para padres). La prueba ABAS II evalúa el comportamiento adaptativo en tres dominios: funcionamiento conceptual, social y práctico. Además del dominio que se enfoca en las habilidades sociales en la prueba, muchas de las subescalas se pueden vincular al funcionamiento social en general y la prueba es sensible a la progresión/maduración (Harrison et al, 2003). El ABAS II lo completan tanto los padres como el maestro/trabajador social.

Síntomas del TDAH y problemas de conducta (resultados secundarios)

• SDQ - Cuestionario de Fortalezas y Dificultades - (profesores/trabajadores sociales). El SDQ es la prueba más utilizada en Dinamarca para el cribado de psicopatologías. La prueba cubre cuatro áreas problemáticas: hiperactividad/atención, problemas de comportamiento, problemas emocionales y problemas con los compañeros (Niclasen et al, 2012). El SDQ es completado por un maestro o trabajador social.
• ADHD-RS - Escala de calificación del trastorno por déficit de atención con hiperactividad - (maestros/trabajadores sociales). La prueba ADHD-RS se usa para identificar rasgos en ADHD en dos subescalas: Atención e Impulsividad/Hiperactividad (DuPaul et al. 1998). El ADHD-RS es completado por un maestro o trabajador social.

Análisis estadístico y tamaño de la muestra:

El análisis primario empleará un análisis ITT, con imputación múltiple de datos faltantes, utilizando modelos mixtos lineales para comparar los dos brazos de prueba en una puntuación agregada en las dos escalas de habilidades sociales en T2. Las puntuaciones T1 se incluirán en el modelo como covariable. El análisis secundario utilizará modelos similares para otros resultados en otros momentos. Para obtener un poder estadístico adecuado, los dos brazos de tratamiento se dividirán en partes iguales utilizando una proporción de 1 a 1. El cambio clínicamente valioso (MIREDIF) en el resultado primario requiere una mejora mínima de 15 puntos en la escala, lo que equivale a un cambio de desviación estándar de 0,6. Esto requiere 32 Estudiantes (16 en el Grupo de Estudio y 16 en el Grupo de Control) para obtener una potencia del 80% (100% - errores de tipo II) utilizando un nivel de significación estadístico convencional del 5%. El grupo se estratificará por sexo del participante y por qué unidad asisten.

Análisis del moderador: registraremos la naturaleza de todo el tratamiento (incluidos los medicamentos) recibidos, y esto se resumirá, cuantificará y utilizará como moderador en el análisis.

Aprobación ética y consentimiento informado:

Se aplicarán los procedimientos éticos estándar. Los estudiantes y participantes darán su consentimiento informado por escrito. Estamos obligados a proteger todos los datos recopilados y los datos solo se pueden utilizar de forma anónima. El profesor asociado Henrik Skovlund de la Universidad de Århus es responsable de monitorear y asegurar todos los aspectos éticos del estudio.

Asignación y cegamiento:

Los participantes en el estudio se asignan a cada brazo mediante el uso de un sistema de aleatorización. Después de determinar a cuál de las tres Unidades escolares asistirá el estudiante, los participantes se distribuyen en uno de los dos brazos en cada escuela (UP y ENP).

No es posible cegar por completo a los padres y estudiantes, ya que tienen que dar su consentimiento informado. Los maestros y trabajadores sociales se mantendrán ciegos a la asignación en la medida de lo posible. No están directamente involucrados en el tratamiento medido en este estudio, aunque juegan un papel importante en él. La ceguera de los maestros y trabajadores sociales es importante ya que ellos proporcionarán las calificaciones utilizadas en los análisis.