Un intervento scolastico per migliorare il funzionamento sociale

Sfondo:

Nel 2013, l'ex ministro danese degli affari sociali ha presentato un piano nazionale per l'aiuto e il trattamento delle persone con ADHD. Riconoscendo l'aumento del numero di cittadini in Danimarca con una diagnosi di ADHD, il governo danese ha sostenuto uno sforzo maggiore per offrire a questo gruppo un trattamento adeguato. L'obiettivo del governo era quello di garantire una migliore qualità della vita per le persone con ADHD.

Il Ministero degli affari sociali vede l'ADHD come un gruppo di difficoltà concomitanti che crea vari problemi nella vita delle persone colpite. L'obiettivo principale del piano nazionale era (i) fornire un aiuto per la prima infanzia ai bambini, (ii) prevenire lo sviluppo di problemi di tipo ADHD e (iii) fornire un trattamento adeguato alle persone che già hanno l'ADHD.

Il piano non ha considerato le prospettive biologiche e il trattamento medico non è menzionato come parte del piano, mentre gli interventi non farmacologici, come la formazione dei genitori, sono stati considerati la prima priorità (5). Questa priorità per gli interventi non farmacologici si basava in parte su considerazioni etiche, sebbene il rapporto suggerisca che un certo numero di programmi di formazione sono basati su prove. La base di prove per gli interventi non farmacologici rimane complessa. Ad esempio, i benefici della formazione dei genitori e dei trattamenti incentrati sul bambino per il controllo dei sintomi dell'ADHD di base sono limitati, specialmente se si considerano i risultati in cieco (6). Al contrario, il parent training sembra migliorare la genitorialità e ridurre i disturbi della condotta (7). Anche la formazione sulle abilità sociali può avere valore (8). Questo è importante in quanto, sebbene i problemi comportamentali non siano considerati un sintomo fondamentale nell'ADHD, i deficit del funzionamento sociale sono riconosciuti in molti bambini con ADHD (9) e il disturbo della condotta è una comorbilità relativamente comune (10).

In una società come la Danimarca, dove le persone con ADHD ricevono cure psicosociali e sostegno dai servizi sociali prima di essere prese in considerazione per il trattamento medico, è fondamentale che vengano condotti studi sugli interventi non farmacologici. Gli investigatori devono analizzare fino a che punto gli interventi possono avere un effetto e su quali aree di funzionamento possiamo aspettarci miglioramenti. In Danimarca, i bambini con problemi comportamentali più gravi vengono curati in strutture educative speciali. In questi contesti, il trattamento non farmacologico è la norma. Considerando questo, dovrebbero essere condotti ulteriori studi in tali contesti per vedere se gli approcci utilizzati sono validi.

L'RCT proposto contribuirà alla conoscenza del valore degli interventi non farmacologici, in particolare per quanto riguarda il funzionamento sociale e le abilità per l'ADHD, studiando il trattamento in un ambiente scolastico speciale che fornisce assistenza a bambini/adolescenti con gravi sintomi di ADHD e problemi comportamentali.

Finalità e obiettivi:

Lo scopo generale di questo studio è valutare i benefici dell'arricchimento e dell'estensione di un intervento non farmacologico esistente per i deficit delle abilità sociali nell'ADHD attualmente erogato in un ambiente scolastico speciale. Per fare ciò, confronteremo l'offerta abituale (UP) con un'offerta potenziata e basata sui bisogni (ENP).

Le principali domande di ricerca sono:

• L'arricchimento e l'estensione di un intervento non farmacologico esistente per le abilità sociali aumenta la sua efficacia in termini di miglioramento delle abilità sociali?
• Questi effetti persistono a 3, 6 e 12 mesi dopo la randomizzazione?
• L'intervento arricchito riduce i sintomi principali del disturbo della condotta e dell'ADHD rispetto a quello di routine?
• I farmaci assunti durante lo studio moderano il risultato?

Metodo:

Per ragioni etiche, in questo studio non è possibile avere un gruppo di controllo che non riceva trattamento. La legislazione del Ministero degli affari sociali non consente agli studenti di far parte di un gruppo di controllo senza trattamento in un ambiente scolastico speciale. A causa di queste circostanze, lo studio sarà uno studio RCT pragmatico. Pertanto, verrà effettuato un RCT a due bracci per valutare se l'efficacia dell'intervento è maggiore quando erogato in un formato "fornitura arricchita/basata sui bisogni" (ENP) rispetto a una "fornitura abituale" (UP).

Ambiente di studio:

I partecipanti saranno arruolati presso le tre scuole in Danimarca; Pilelygaard, Pilen e Kompasset - ciascuna parte di un'organizzazione chiamata Behandlingsskolerne che ha circa 100 studenti iscritti in qualsiasi momento. Il trattamento quotidiano viene offerto principalmente in ambito scolastico, ma può svolgersi altrove (visitare un bar, passeggiare nel parco, ecc.). Il lavoro familiare sarà svolto a casa dello studente o durante le riunioni scolastiche. Gli studenti di queste scuole non hanno ASD come diagnosi primaria o un QI molto basso. Tuttavia, il livello di comorbidità è elevato. Più della metà degli studenti ha più di una diagnosi.

Il livello del personale è alto con un rapporto personale/studente di 1:2. Molti membri del personale sono formati per fornire trattamenti psicologici. Sia gli insegnanti che gli assistenti sociali sono tutti formati in un approccio cognitivo e seguono le linee guida di psicologi specializzati nel trattamento. Il personale è supervisionato regolarmente e partecipa alle riunioni con l'unità scolastica, il gruppo di classe e gli psicologi per garantire i progressi di ogni studente.

Partecipanti:

I partecipanti allo studio sono tutti gli studenti iscritti alla Behandlingsskolerne. Un'organizzazione che ospita diverse scuole speciali.

Criterio di inclusione:

• Ragazzi dai 6 ai 18 anni.
• Diagnosi di ADHD da un istituto psichiatrico.
• Diagnosi F.90.1 - Disturbo comportamentale ipercinetico (ICD10), o anamnesi di problemi comportamentali in contesti multipli (scuola, casa, tempo libero).
• Genitori/tutori senza malattie mentali segnalate o dipendenze gravi.

Criteri di esclusione:

• Diagnosi preesistente di ASD.
• Disabilità intellettiva con QI < 70 WISC.
• Diagnosi preesistente di ansia e/o depressione.

Reclutamento:

A seguito della legislazione del Ministero degli affari sociali, agli studenti con ADHD viene offerto un trattamento privato nelle scuole speciali quando l'istruzione e il trattamento non sono possibili nelle scuole pubbliche. Ogni studente viene valutato individualmente dai funzionari del servizio sociale prima che gli venga offerto un trattamento privato. Quando i genitori dello studente e il dipartimento dei servizi sociali considerano la Behandlingsskolerne un'opzione, i fascicoli dello studente vengono inviati alla scuola e si tiene un incontro tra i genitori, i funzionari e la scuola. Prendendo in considerazione la diagnosi, la storia scolastica e le raccomandazioni della famiglia, lo studente viene inserito in un'unità scolastica all'interno dell'organizzazione, giudicata in grado di soddisfare le esigenze specifiche dello studente. Lo studio prenderà in considerazione ogni studente arruolato in queste tre unità scolastiche tra le date 01.03.17 e 01.09.18. Gli studenti che soddisfano i criteri di inclusione ed esclusione parteciperanno allo studio.

Intervento:

L'intervento in questo RCT consiste in due versioni di un pacchetto di sessioni psicoterapeutiche fornite agli studenti e ai genitori degli studenti. Psicologi qualificati offrono una serie di sessioni in cui vengono affrontati problemi riguardanti l'ADHD e/o problemi comportamentali. Quanto segue descrive gli interventi standard offerti da Behandlingsskolerne per bambini con ADHD e gravi problemi comportamentali (il contenuto dell'approccio terapeutico è disponibile presso l'autore):

Intervento con gli studenti:

• Sedute terapeutiche
• Stabilire il rapporto con lo studente
• Psicoeducazione:
• Osservazioni
• Altro

Interventi con i genitori:

• Sedute terapeutiche
• Stabilire relazioni con i genitori e all'interno della famiglia
• Psicoeducazione
• Osservazione
• Altro

La differenza tra i gruppi UP e ENP: Il gruppo UP riceve un importo fisso di intervento = cinque sessioni (tre per lo studente e due per i genitori) ogni mese in cui viene scelto il trattamento pertinente dagli approcci di intervento sopra menzionati. Il gruppo ENP riceve le stesse opzioni terapeutiche dall'elenco degli interventi, ma in una forma migliorata. Questo gruppo riceve non meno di sette sessioni (quattro per lo studente e tre per i genitori). Inoltre, nel gruppo ENP, non vi è alcun limite al numero di interventi. Lo psicologo valuterà in ogni caso quante sedute ritiene necessarie per progredire.

Gli psicologi riferiranno i progressi nel trattamento degli studenti nello studio in riunioni mensili. Tengono traccia delle sessioni di terapia offerte per ogni studente in un foglio di registrazione. In questi incontri si discutono le prospettive etiche e si considera l'estensione del trattamento. Se uno studente non fa progressi, o addirittura peggiora, è possibile passare dal gruppo UP al gruppo ENP.

Misure di studio:

Valutazione diagnostica:

Una valutazione psichiatrica è stata eseguita su ogni studente nello studio in un ospedale in Danimarca. Questi hanno tenuto conto della tipica gamma di informazioni richieste da una valutazione da più fonti e in più contesti. Considerando la storia medica, i colloqui diagnostici e i risultati dei test, a tutti gli studenti partecipanti viene diagnosticato il disturbo da deficit di attenzione e iperattività (ADHD) e non ASD o con un QI inferiore a 70. I problemi comportamentali vengono diagnosticati in ospedale o descritti nei registri scolastici.

Risultati Gli esiti da T1 a T4 sono stati misurati utilizzando le seguenti scale.

Abilità sociali (risultato primario)

• SRS - Social Responsiveness Scale - (insegnanti/assistenti sociali). Il test SRS valuta il funzionamento in generale su cinque sottoscale: cognizione sociale, comunicazione sociale, coscienza sociale, motivazione sociale e comportamento stereotipato. L'SRS è appositamente progettato per identificare diversi tipi di anomalie nel funzionamento sociale e descrivere i problemi sociali (Wigham et al, 2012). Il SRS è completato da un insegnante o da un assistente sociale.
• ABBAS II - Sistema di valutazione del comportamento adattivo - (sia per insegnanti/assistenti sociali che per genitori). Il test ABAS II valuta il comportamento adattivo in tre domini: funzionamento concettuale, sociale e pratico. Oltre al dominio che mira alle abilità sociali nel test, molte delle sottoscale possono essere collegate al funzionamento sociale in generale e il test è sensibile alla progressione/maturazione (Harrison et al, 2003). L'ABAS II è completato sia dai genitori che dall'insegnante/assistente sociale.

Sintomi ADHD e problemi di condotta (outcome secondari)

• SDQ - Questionario Forza e Difficoltà - (insegnanti/assistenti sociali). L'SDQ è il test più utilizzato in Danimarca per lo screening delle psicopatologie. Il test copre quattro aree problematiche: iperattività/attenzione, problemi comportamentali, problemi emotivi e problemi con i coetanei (Niclasen et al, 2012). L'SDQ è completato da un insegnante o da un assistente sociale.
• ADHD-RS - Scala di valutazione del disturbo da deficit di attenzione e iperattività - (insegnanti/assistenti sociali). Il test ADHD-RS viene utilizzato per identificare i tratti dell'ADHD su due sottoscale: Attenzione e Impulsività/Iperattività (DuPaul et al. 1998). L'ADHD-RS è completato dall'insegnante o dall'assistente sociale.

Analisi statistica e dimensione del campione:

L'analisi primaria impiegherà un'analisi ITT, con imputazione multipla dei dati mancanti, utilizzando modelli misti lineari per confrontare i due bracci di prova su un punteggio aggregato sulle due scale di abilità sociali al T2. I punteggi T1 saranno inclusi nel modello come covariata. L'analisi secondaria utilizzerà modelli simili per altri risultati in altri punti temporali. Per ottenere un potere statistico adeguato, i due bracci di trattamento saranno divisi equamente utilizzando un rapporto 1 a 1. Il cambiamento clinicamente valido (MIREDIF) sull'outcome primario richiede un miglioramento minimo di 15 punti della scala che equivale a un cambiamento della deviazione standard di 0,6. Ciò richiede che 32 studenti (16 nel gruppo di studio e 16 nel gruppo di controllo) ottengano una potenza dell'80% (100% - errori di tipo II) utilizzando un livello statistico convenzionale di significatività del 5%. Il gruppo sarà stratificato per sesso del partecipante e per quale unità sta frequentando.

Analisi del moderatore: registreremo la natura di tutti i trattamenti (inclusi i farmaci) ricevuti e questo sarà riassunto e quantificato e utilizzato come moderatore nell'analisi.

Approvazione etica e consenso informato:

Verranno applicate le procedure etiche standard. Studenti e partecipanti daranno il consenso informato scritto. Siamo obbligati a proteggere tutti i dati raccolti e i dati possono essere utilizzati solo in forma anonima. Il professore associato Henrik Skovlund dell'Università di Århus è responsabile del monitoraggio e della sicurezza di tutti gli aspetti etici dello studio.

Assegnazione e accecamento:

I partecipanti allo studio sono assegnati a ciascun braccio utilizzando il sistema di randomizzazione. Dopo aver determinato quale delle tre Unità scolastiche lo studente frequenterà, i partecipanti vengono distribuiti in uno dei due bracci di ogni scuola (UP & ENP).

Non è possibile rendere completamente ciechi genitori e studenti in quanto devono dare il consenso informato. Gli insegnanti e gli assistenti sociali saranno tenuti all'oscuro dell'assegnazione per quanto possibile. Non sono direttamente coinvolti nel trattamento misurato in questo studio, anche se svolgono un ruolo importante in esso. La cecità degli insegnanti e degli assistenti sociali è importante in quanto forniranno le valutazioni utilizzate nelle analisi.