En skolbaserad intervention för att förbättra social funktion

Bakgrund:

2013 presenterade den tidigare danska socialministern en nationell plan för hjälp och behandling av personer med ADHD. Den danska regeringen erkände ökningen av antalet medborgare i Danmark med ADHD-diagnos och stödde en ökad ansträngning för att erbjuda denna grupp adekvat behandling. Regeringens mål var att säkra en ökad livskvalitet för individer med ADHD.

Socialdepartementet ser ADHD som ett kluster av samtidigt förekommande svårigheter som skapar olika problem i livet för drabbade individer. Huvudmålet med den nationella planen var (i) att ge barnhjälp under de första åren, (ii) att förebygga utvecklingen av ADHD-problem och (iii) att ge rätt behandling för personer som redan har ADHD.

Planen tog inte hänsyn till de biologiska perspektiven och medicinsk behandling nämns inte som en del av planen - medan icke-farmakologiska insatser, såsom föräldrautbildning, ansågs vara första prioritet (5). Denna prioritering av icke-farmakologiska insatser vilade delvis på etiska överväganden, även om rapporten antyder att ett antal utbildningsprogram är evidensbaserade. Evidensbasen för icke-farmakologiska ingrepp är fortfarande komplex. Till exempel är fördelarna med föräldraträning och barnfokuserade behandlingar för grundläggande ADHD-symptomkontroll begränsade - särskilt när blinda resultat beaktas (6). Däremot verkar föräldrautbildning förbättra föräldraskapet och minska beteendestörningar (7). Social kompetensträning kan också ha ett värde (8). Detta är viktigt eftersom, även om beteendeproblem inte anses vara ett kärnsymtom vid ADHD, upptäcks sociala funktionsbrister hos många barn med ADHD (9) och beteendestörning är en relativt vanlig samsjuklighet (10).

I ett samhälle som Danmark, där personer med ADHD får psykosocial behandling och stöd från socialtjänsten innan de övervägs för medicinsk behandling, är det livsviktigt att studier av icke-farmakologiska insatser genomförs. Utredarna måste analysera i vilken utsträckning insatserna kan ha effekt och på vilka funktionsområden vi kan förvänta oss förbättringar. I Danmark behandlas barn med de allvarligaste beteendeproblemen i specialpedagogiska miljöer. I dessa miljöer är icke-farmakologisk behandling normen. Med tanke på detta bör fler studier genomföras i sådana miljöer för att se om de metoder som används är av värde.

Den föreslagna RCT kommer att bidra till kunskapen om värdet av icke-farmakologiska insatser, särskilt med avseende på social funktion och färdigheter för ADHD, genom att utreda behandling i en särskild skolmiljö som ger vård till barn/ungdomar med svåra ADHD-symtom och beteendeproblem.

Syfte och mål:

Det övergripande syftet med denna studie är att utvärdera fördelarna med att berika och utöka en existerande icke-farmakologisk intervention för sociala färdigheter vid ADHD som för närvarande levereras i en specialskolemiljö. För att göra detta kommer vi att jämföra vanlig försörjning (UP) med en förbättrad och behovsbaserad försörjning (ENP).

De viktigaste forskningsfrågorna är:

• Ökar berikning och utvidgning av en befintlig icke-farmakologisk intervention för social kompetens dess effektivitet när det gäller förbättringar av sociala färdigheter?
• Fortsätter dessa effekter till 3, 6 och 12 månader efter randomisering?
• Minskar den berikade interventionen kärnsymtom på beteendestörning och ADHD jämfört med den rutinmässiga?
• Modererar mediciner som tas under studien resultatet?

Metod:

Av etiska skäl är det i denna studie inte möjligt att ha en kontrollgrupp som inte får behandling. Socialdepartementets lagstiftning tillåter inte elever att vara i en kontrollgrupp utan behandling i en särskolemiljö. På grund av dessa omständigheter kommer studien att vara en pragmatisk RCT-studie. Därför kommer en tvåarmad RCT att utföras för att utvärdera om interventionens effektivitet är större när den levereras i ett "berikat/behovsbaserat tillhandahållande"-format (ENP) jämfört med ett "vanligt tillhandahållande" (UP).

Studiemiljö:

Deltagarna kommer att värvas vid de tre skolorna i Danmark; Pilelygaard, Pilen och Kompasset - var och en del av en organisation som heter Behandlingsskolerne som har cirka 100 elever inskrivna när som helst. Daglig behandling erbjuds i första hand i skolmiljö, men kan ske på annat håll (cafébesök, promenad i parken etc.). Familjearbete kommer att utföras i elevens hem eller vid skolmöten. Elever i dessa skolor har inte ASD som primär diagnos eller mycket låg IQ. Nivån av samsjuklighet är dock hög. Mer än hälften av eleverna har mer än en diagnos.

Bemanningsnivån är hög med 1:2 personal/student-förhållande. Många av personalen är utbildade för att ge psykologisk behandling. Både lärare och socialsekreterare är alla utbildade i ett kognitivt förhållningssätt och följer specialiserade psykologers riktlinjer i behandlingen. Personalen övervakas regelbundet och deltar i möten med skolenhet, klassteam och psykologerna för att säkerställa varje elevs framsteg.

Deltagare:

Deltagare i studien är alla elever som är värvade på Behandlingsskolerne. En organisation som inrymmer flera specialskolor.

Inklusionskriterier:

• Barn från 6 till 18 år.
• ADHD-diagnos från en psykiatrisk institution.
• Diagnos F.90.1 - Hyperkinetisk beteendestörning (ICD10), eller historia av beteendeproblem i flera sammanhang (skola, hem, fritid).
• Föräldrar/vårdare utan rapporterad psykisk ohälsa eller svåra missbruk.

Exklusions kriterier:

• Redan existerande diagnos av ASD.
• Intellektuell funktionsnedsättning med IQ < 70 WISC.
• Redan existerande diagnos av ångest och/eller depression.

Rekrytering:

Efter socialdepartementets lagstiftning erbjuds elever med adhd privat behandling i specialskolor när utbildning och behandling inte är möjlig i offentliga skolor. Varje elev utvärderas individuellt av socialtjänstens tjänstemän innan de erbjuds privat behandling. När elevens föräldrar och socialtjänsten först överväger Behandlingsskolerne som ett alternativ, skickas elevens akter till skolan och ett möte hålls mellan föräldrar, tjänstemän och skolan. Med hänsyn till diagnosen, skolans historia och rekommendationer från familjen placeras eleven i en skolenhet inom organisationen - en som bedöms kunna möta elevens unika behov. Studien kommer att överväga varje elev som är värvad i dessa tre skolenheter mellan datumen 01.03.17 och 01.09.18. Studenter som uppfyller kriterierna för inkludering och uteslutning kommer att delta i studien.

Intervention:

Interventionen i denna RCT består av två versioner av ett paket med psykoterapeutiska sessioner som ges till eleverna och elevernas föräldrar. Utbildade psykologer erbjuder ett antal sessioner där problem kring ADHD och/eller beteendeproblem tas upp. Följande beskriver de standardinsatser som erbjuds på Behandlingsskolerne för barn med ADHD och allvarliga beteendeproblem (Innehållet i den terapeutiska ansatsen finns tillgänglig från författaren):

Intervention med studenter:

• Terapisessioner
• Etablera relation med eleven
• Psykoedukation:
• Observationer
• Övrig

Insatser med föräldrar:

• Terapisessioner
• Att etablera relationer med föräldrar och inom familjen
• Psykoedukation
• Observation
• Övrig

Skillnaden mellan UP- och ENP-grupperna: UP-gruppen får ett fast belopp av intervention = fem sessioner (tre för eleven och två för föräldrarna) varje månad där relevant behandling väljs från de interventionssätt som nämns ovan. ENP-gruppen får samma behandlingsalternativ från interventionslistan men i förstärkt form. Denna grupp får inte mindre än sju sessioner (fyra för eleven och tre för föräldrarna). I ENP-gruppen finns det dessutom ingen gräns för antalet insatser. Psykologen kommer att utvärdera hur många sessioner han anser behövs för att komma vidare i varje fall.

Psykologerna kommer att rapportera framstegen i behandlingen för studenterna i studien vid månadsmöten. De spårar de terapisessioner som erbjuds för varje student i ett registreringsblad. Vid dessa möten diskuteras de etiska perspektiven och omfattningen av behandlingen beaktas. Om en student inte gör framsteg, eller till och med blir sämre, är en övergång från UP-gruppen till ENP-gruppen möjlig.

Studieåtgärder:

Diagnostisk bedömning:

En psykiatrisk bedömning har gjorts på varje student i studien på ett sjukhus i Danmark. Dessa tog hänsyn till det typiska utbudet av information som krävdes från en bedömning från flera källor och över flera inställningar. Med tanke på medicinsk historia, diagnostiska intervjuer och testresultat, diagnostiseras alla studenter som deltar med Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) och inte ASD eller med en IQ på mindre än 70. Beteendeproblem diagnostiseras på sjukhuset eller beskrivs i skolans journaler.

Utfall T1 till T4 utfall mättes med hjälp av följande skalor.

Sociala färdigheter (primärt resultat)

• SRS - Social Responsiveness Scale - (lärare/socialarbetare). SRS-testet bedömer funktionen i allmänhet på fem underskalor: Social kognition, social kommunikation, socialt medvetande, social motivation och stereotypt beteende. SRS är speciellt utformat för att identifiera olika typer av avvikelser i social funktion och beskriva sociala problem (Wigham et al, 2012). SRS fylls i av lärare eller socialsekreterare.
• ABBAS II - Adaptive Behaviour Assessment System - (för både lärare/socialarbetare och föräldrar). ABAS II-testet bedömer adaptivt beteende i tre domäner: konceptuell, social och praktisk funktion. Förutom domänen som riktar in sig på de sociala färdigheterna i testet, kan många av underskalorna kopplas till social funktion i allmänhet och testet är känsligt för progression/mognad (Harrison et al, 2003). ABAS II genomförs av både föräldrar och lärare/socialarbetare.

ADHD-symtom och beteendeproblem (sekundära resultat)

• SDQ - Strength and Difficulty Questionnaire - (lärare/socialarbetare). SDQ är det mest använda testet i Danmark för screening av psykopatologier. Testet omfattar fyra problemområden: Hyperaktivitet/uppmärksamhet, beteendeproblem, känslomässiga problem och kamratproblem (Niclasen et al, 2012). SDQ fylls i av en lärare eller socialarbetare.
• ADHD-RS - Attention deficit Hyperactivity Disorder Rating Scale - (lärare/socialarbetare). ADHD-RS-testet används för att identifiera egenskaper hos ADHD på två subskalor: Uppmärksamhet och Impulsivitet/Hyperaktivitet (DuPaul et al. 1998). ADHD-RS genomförs av lärare eller socialarbetare.

Statistisk analys och urvalsstorlek:

Den primära analysen kommer att använda en ITT-analys, med multipel imputering av saknade data, med hjälp av linjära blandade modeller för att jämföra de två försöksarmarna på en sammanlagd poäng på de två sociala färdighetsskalorna vid T2. T1-poäng kommer att inkluderas i modellen som en kovariat. Sekundär analys kommer att använda liknande modeller för andra resultat vid andra tidpunkter. För att erhålla adekvat statistisk kraft kommer de två behandlingsarmarna att delas lika med ett 1-till-1-förhållande. Kliniskt värdefull förändring (MIREDIF) på det primära resultatet kräver en skalpoängsförbättring på minst 15, vilket motsvarar en 0,6 standardavvikelseförändring. Detta kräver 32 studenter (16 i studiegruppen och 16 i kontrollgruppen) för att få en styrka på 80% (100% - fel av typ II) med en konventionell statistisk signifikansnivå på 5%. Gruppen kommer att stratifieras efter kön på deltagaren och efter vilken enhet de deltar.

Moderatoranalys: Vi kommer att registrera arten av all behandling (inklusive medicinering) som tas emot, och denna kommer att sammanfattas och kvantifieras och användas som moderator i analysen.

Etiskt godkännande och informerat samtycke:

Standardetiska rutiner kommer att gälla. Studenter och deltagare kommer att ge skriftligt informerat samtycke. Vi är skyldiga att skydda all data som samlas in och uppgifterna kan endast användas i anonym form. Docent Henrik Skovlund från Århus universitet ansvarar för att följa upp och säkra alla etiska aspekter av studien.

Tilldelning och bländning:

Deltagarna i studien allokeras till varje arm genom att använda randomiseringssystem. Efter att ha bestämt vilken av de tre skolenheterna eleven ska gå på, fördelas deltagarna i en av de två armarna på varje skola (UP & ENP).

Det är inte möjligt att helt blinda föräldrar och elever eftersom de måste ge informerat samtycke. Lärare och socialsekreterare kommer att hållas blinda för tilldelning så långt det är möjligt. De är inte direkt involverade i behandlingen som mäts i denna studie, även om de spelar en stor roll i den. Lärarnas och socialarbetarnas blindhet är viktig eftersom de kommer att ge de betyg som används i analyserna.