Koulupohjainen toimenpide sosiaalisen toiminnan parantamiseksi

Tausta:

Tanskan entinen sosiaaliministeri esitteli vuonna 2013 kansallisen suunnitelman ADHD-potilaiden auttamiseksi ja hoidosta. Tanskan hallitus tunnusti ADHD-diagnoosin saaneiden Tanskan kansalaisten määrän kasvun ja tuki tehostettua pyrkimystä tarjota tälle ryhmälle riittävää hoitoa. Hallituksen tavoitteena oli turvata ADHD-potilaiden elämänlaadun parantaminen.

Sosiaaliministeriö näkee ADHD:n rinnakkain ilmenevien vaikeuksien klusterina, joka aiheuttaa erilaisia ​​ongelmia kärsivien ihmisten elämään. Kansallisen suunnitelman päätavoitteena oli (i) tarjota lapsille varhaiskasvatusta, (ii) ehkäistä ADHD-tyyppisten ongelmien kehittymistä ja (iii) tarjota asianmukaista hoitoa ihmisille, joilla on jo ADHD.

Suunnitelmassa ei huomioitu biologisia näkökulmia, eikä lääkehoitoa mainita osana suunnitelmaa - kun taas ei-lääketieteelliset toimenpiteet, kuten vanhempien koulutus, pidettiin ensisijaisena (5). Tämä ei-lääketieteellisten toimenpiteiden prioriteetti perustui osittain eettisiin näkökohtiin, vaikka raportin mukaan monet koulutusohjelmat perustuvat näyttöön. Ei-lääketieteellisten toimenpiteiden näyttöpohja on edelleen monimutkainen. Esimerkiksi vanhempien koulutuksen ja lapsikeskeisen hoidon hyödyt ADHD-oireiden hallinnassa ovat rajalliset – varsinkin kun otetaan huomioon sokeutuneet tulokset (6). Sitä vastoin vanhempien koulutus näyttää parantavan vanhemmuutta ja vähentävän käyttäytymishäiriöitä (7). Myös sosiaalisten taitojen koulutuksella voi olla arvoa (8). Tämä on tärkeää, koska vaikka käyttäytymisongelmia ei pidetä ADHD:n ydinoireena, monilla ADHD:sta kärsivillä lapsilla havaitaan sosiaalisen toiminnan puutteita (9) ja käyttäytymishäiriöt ovat suhteellisen yleinen sairaus (10).

Tanskan kaltaisessa yhteiskunnassa, jossa ADHD-potilaat saavat psykososiaalista hoitoa ja sosiaalipalveluiden tukea ennen kuin heille harkitaan lääketieteellistä hoitoa, on elintärkeää, että ei-lääketieteellisiä toimenpiteitä tutkitaan. Tutkijoiden on analysoitava, missä laajuudessa interventiot voivat vaikuttaa ja millä toiminta-alueilla voimme odottaa parannusta. Tanskassa lapsia, joilla on vakavimpia käyttäytymisongelmia, hoidetaan erityisopetuksessa. Näissä olosuhteissa ei-lääkehoito on normi. Tämän vuoksi tällaisissa ympäristöissä pitäisi tehdä enemmän tutkimuksia, jotta nähdään, ovatko käytetyt lähestymistavat arvokkaita.

Ehdotettu RCT edistää tietämystä ei-lääketieteellisten interventioiden arvosta, erityisesti mitä tulee ADHD:n sosiaaliseen toimintaan ja taitoihin, tutkimalla hoitoa erityiskoulussa, joka tarjoaa hoitoa lapsille/nuorille, joilla on vakavia ADHD-oireita ja käyttäytymisongelmia.

Päämäärät ja tavoitteet:

Tämän tutkimuksen yleisenä tavoitteena on arvioida hyödyt, joita nykyisen ei-lääketieteellisen interventio rikastaa ja laajentaa ADHD:n sosiaalisten taitojen puutteeseen, jota tällä hetkellä tarjotaan erityisessä kouluympäristössä. Tätä varten vertaamme tavallista palvelua (UP) tehostettuun ja tarveperusteiseen tarjontaan (ENP).

Tärkeimmät tutkimuskysymykset ovat:

• Lisääkö sosiaalisten taitojen olemassa olevan ei-farmakologisen intervention rikastaminen ja laajentaminen sen tehokkuutta sosiaalisten taitojen parantamisen kannalta?
• Säilyvätkö nämä vaikutukset 3, 6 ja 12 kuukautta satunnaistamisen jälkeen?
• Vähentääkö rikastettu interventio käytöshäiriön ja ADHD:n ydinoireita rutiiniin verrattuna?
• Vaikuttaako tutkimuksen aikana otetut lääkkeet tulokseen?

Menetelmä:

Eettisistä syistä tässä tutkimuksessa ei ole mahdollista saada kontrolliryhmää, joka ei saa hoitoa. Sosiaaliministeriön lainsäädäntö ei salli opiskelijoiden kuulumista kontrolliryhmään ilman hoitoa erityiskoulussa. Näistä olosuhteista johtuen tutkimus on pragmaattinen RCT-tutkimus. Tästä syystä suoritetaan kaksihaarainen RCT sen arvioimiseksi, onko toimenpiteen tehokkuus suurempi, kun se toimitetaan "rikastettuun/tarpeeseen perustuvassa säännöksessä" (ENP) verrattuna "tavalliseen tarjontaan" (UP).

Opiskeluasetus:

Osallistujat otetaan mukaan kolmeen kouluun Tanskassa; Pilelygaard, Pilen ja Kompasset - jokainen osa Behandlingsskolerne-nimistä organisaatiota, johon on ilmoittautunut milloin tahansa noin 100 opiskelijaa. Päivittäistä hoitoa tarjotaan ensisijaisesti kouluympäristössä, mutta se voi tapahtua myös muualla (kahvilassa käynti, kävely puistossa jne.). Perhetyötä tehdään opiskelijan kotona tai koulun kokouksissa. Näiden koulujen oppilailla ei ole ASD:tä ensisijaisena diagnoosina tai erittäin alhaista älykkyysosamäärää. Liitännäissairauksien taso on kuitenkin korkea. Yli puolella opiskelijoista on useampi kuin yksi diagnoosi.

Henkilöstötaso on korkea, henkilöstösuhde opiskelijaan 1:2. Monet henkilöstöstä on koulutettu antamaan psykologista hoitoa. Sekä opettajat että sosiaalityöntekijät ovat kaikki koulutettuja kognitiiviseen lähestymistapaan ja noudattavat hoidossa erikoispsykologien ohjeita. Henkilökuntaa valvotaan säännöllisesti ja osallistutaan tapaamisiin kouluyksikön, luokkatiimin ja psykologien kanssa varmistaakseen jokaisen oppilaan edistymisen.

Osallistujat:

Kaikki tutkimukseen osallistuvat Behandlingsskolernen opiskelijat. Organisaatio, jossa on useita erityiskouluja.

Sisällyttämiskriteerit:

• Lapset 6-18 vuotta.
• ADHD-diagnoosi psykiatrisesta laitoksesta.
• Diagnoosi F.90.1 - Hyperkineettinen käyttäytymishäiriö (ICD10) tai käyttäytymisongelmia useissa eri ympäristöissä (koulu, koti, vapaa-aika).
• Vanhemmat/hoitajat, joilla ei ole ilmoitettu mielisairautta tai vakavia riippuvuuksia.

Poissulkemiskriteerit:

• Aiempi ASD-diagnoosi.
• Kehitysvamma, jonka älykkyysosamäärä on < 70 WISC.
• Aiemmin diagnosoitu ahdistuneisuus ja/tai masennus.

Rekrytointi:

Sosiaaliministeriön lainsäädännön mukaan ADHD-opiskelijoille tarjotaan yksityistä hoitoa erityiskouluissa, kun koulutus ja hoito ei ole mahdollista julkisissa kouluissa. Sosiaaliviranomaiset arvioivat jokaisen opiskelijan yksilöllisesti ennen kuin hänelle tarjotaan yksityistä hoitoa. Kun oppilaan vanhemmat ja sosiaalivirasto harkitsevat ensin Behandlingsskolernea vaihtoehtona, lähetetään oppilaan asiakirjat koululle ja pidetään tapaaminen vanhempien, viranomaisten ja koulun välillä. Diagnoosin, kouluhistorian ja perheen suositukset huomioon ottaen opiskelija sijoitetaan organisaation sisällä kouluyksikköön, jonka katsotaan pystyvän vastaamaan opiskelijan ainutlaatuisiin tarpeisiin. Tutkimuksessa otetaan huomioon jokainen näihin kolmeen kouluyksikköön 1.3.17-01.09.18 välisenä aikana ilmoittautunut opiskelija. Tutkimukseen osallistuvat opiskelijat, jotka täyttävät mukaanotto- ja poissulkemiskriteerit.

Interventio:

Tämän RCT:n interventio koostuu kahdesta versiosta opiskelijoille ja oppilaiden vanhemmille annetusta psykoterapeuttisten istuntojen paketista. Koulutetut psykologit tarjoavat useita istuntoja, joissa käsitellään ADHD:tä ja/tai käyttäytymisongelmia koskevia ongelmia. Seuraavassa kuvataan Behandlingsskolernen tarjoamat standardiinterventiot lapsille, joilla on ADHD ja vakavia käyttäytymisongelmia (terapeuttisen lähestymistavan sisältö on saatavilla kirjoittajalta):

Interventio opiskelijoiden kanssa:

• Terapiaistunnot
• Suhteen luominen opiskelijan kanssa
• Psykokasvatus:
• Havainnot
• Muut

Interventiot vanhempien kanssa:

• Terapiaistunnot
• Suhteen luominen vanhempiin ja perheen sisällä
• Psykokasvatus
• Havainto
• Muut

Ero UP- ja ENP-ryhmien välillä: UP-ryhmä saa kiinteän määrän interventiota = viisi istuntoa (kolme opiskelijalle ja kaksi vanhemmille) joka kuukausi, jolloin asiaankuuluva hoito valitaan edellä mainituista interventiomenetelmistä. ENP-ryhmä saa samat hoitovaihtoehdot interventioluettelosta, mutta tehostetussa muodossa. Tämä ryhmä saa vähintään seitsemän istuntoa (neljä oppilaalle ja kolme vanhemmille). Lisäksi ENP-ryhmässä toimien lukumäärää ei ole rajoitettu. Psykologi arvioi, kuinka monta istuntoa hänen mielestään tarvitaan etenemiseen kussakin tapauksessa.

Psykologit raportoivat tutkimukseen osallistuvien opiskelijoiden hoidon edistymisestä kuukausittaisissa kokouksissa. He seuraavat ilmoittautumislomakkeella kullekin opiskelijalle tarjottuja terapiaistuntoja. Näissä tapaamisissa keskustellaan eettisistä näkökulmista ja pohditaan hoidon laajuutta. Jos opiskelija ei edisty tai jopa huononee, siirtyminen UP-ryhmästä ENP-ryhmään on mahdollista.

Tutkimustoimenpiteet:

Diagnostinen arviointi:

Jokaiselle tutkimukseen osallistuneelle opiskelijalle on tehty psykiatrinen arviointi tanskalaisessa sairaalassa. Niissä otettiin huomioon useista lähteistä ja useista eri asetuksista saadusta arvioinnista vaadittava tyypillinen tietovalikoima. Kun otetaan huomioon sairaushistoria, diagnostiset haastattelut ja testitulokset, kaikilla osallistuvilla opiskelijoilla on diagnosoitu tarkkaavaisuushäiriö (ADHD) eikä ASD tai älykkyysosamäärä alle 70. Käyttäytymisongelmat diagnosoidaan sairaalassa tai kuvataan koulun asiakirjoissa.

Tulokset T1-T4 Tulokset mitattiin käyttämällä seuraavia asteikkoja.

Sosiaaliset taidot (ensisijainen tulos)

• SRS - Social Responsiveness Scale - (opettajat/sosiaalityöntekijät). SRS-testissä arvioidaan toimintaa yleisesti viidellä ala-asteikolla: sosiaalinen kognitio, sosiaalinen kommunikaatio, sosiaalinen tietoisuus, sosiaalinen motivaatio ja stereotyyppinen käyttäytyminen. SRS on suunniteltu erityisesti tunnistamaan erilaisia ​​sosiaalisen toiminnan poikkeavuuksia ja kuvaamaan sosiaalisia ongelmia (Wigham et al, 2012). SRS:n täyttää opettaja tai sosiaalityöntekijä.
• ABBAS II - Adaptive Behavior Assessment System - (sekä opettajille/sosiaalityöntekijöille että vanhemmille). ABAS II -testi arvioi adaptiivista käyttäytymistä kolmella alueella: käsitteellinen, sosiaalinen ja käytännöllinen toiminta. Testin sosiaalisiin taitoihin kohdistuvan alueen lisäksi monet alaasteikot voidaan liittää sosiaaliseen toimintaan yleensä ja testi on herkkä etenemiselle/kypsymiselle (Harrison et al, 2003). ABAS II:n suorittavat sekä vanhemmat että opettaja/sosiaalityöntekijä.

ADHD-oireet ja käyttäytymisongelmat (toissijaiset seuraukset)

• SDQ - Voima- ja vaikeuskysely - (opettajat/sosiaalityöntekijät). SDQ on Tanskassa eniten käytetty testi psykopatologioiden seulonnassa. Testi kattaa neljä ongelma-aluetta: hyperaktiivisuus/tarkkailu, käyttäytymisongelmat, tunneongelmat ja vertaisongelmat (Niclasen et al, 2012). SDQ:n suorittaa opettaja tai sosiaalityöntekijä.
• ADHD-RS - Huomiovajaus-hyperaktiivisuushäiriöluokitusasteikko - (opettajat/sosiaalityöntekijät). ADHD-RS-testiä käytetään ADHD:n piirteiden tunnistamiseen kahdella ala-asteikolla: Huomio ja Impulsiivisuus/Hyperaktiivisuus (DuPaul et al. 1998). ADHD-RS:n suorittaa opettaja tai sosiaalityöntekijä.

Tilastollinen analyysi ja otoskoko:

Ensisijaisessa analyysissä käytetään ITT-analyysiä, jossa puuttuvat tiedot lasketaan useaan otteeseen ja käytetään lineaarisia sekamalleja vertaamaan kahta koeryhmää kokonaispistemäärällä kahdella sosiaalisten taitojen asteikolla T2:ssa. T1-pisteet sisällytetään malliin kovariaattina. Toissijaisessa analyysissä käytetään samanlaisia ​​malleja muille tuloksille muina aikoina. Riittävän tilastollisen tehon saamiseksi kaksi hoitohaaraa jaetaan tasan käyttämällä suhdetta 1:1. Kliinisesti arvokas muutos (MIREDIF) ensisijaiseen tulokseen vaatii vähintään 15 asteikkopisteen parannuksen, joka vastaa 0,6:n keskihajonnan muutosta. Tämä vaatii 32 opiskelijaa (16 tutkimusryhmässä ja 16 kontrolliryhmässä) saamaan 80 %:n potenssin (100 % - tyypin II virheet) käyttämällä tavanomaista 5 %:n tilastollista merkitsevyystasoa. Ryhmä ositetaan osallistujan sukupuolen ja sen mukaan, minkä yksikön mukaan he osallistuvat.

Moderaattorin analyysi: Tallennamme kaiken vastaanotetun hoidon (mukaan lukien lääkitys) luonteen, ja siitä tehdään yhteenveto ja kvantifiointi ja sitä käytetään moderaattorina analyysissä.

Eettinen hyväksyntä ja tietoinen suostumus:

Tavanomaisia ​​eettisiä menettelyjä sovelletaan. Opiskelijat ja osallistujat antavat kirjallisen suostumuksen. Olemme velvollisia suojaamaan kaikkia kerättyjä tietoja ja tietoja voidaan käyttää vain nimettömässä muodossa. Apulaisprofessori Henrik Skovlund Århusin yliopistosta vastaa tutkimuksen kaikkien eettisten näkökohtien seurannasta ja turvaamisesta.

Jako ja sokaisu:

Tutkimukseen osallistujat allokoidaan jokaiseen haaraan satunnaistusjärjestelmän avulla. Kun olet päättänyt, mihin kolmesta kouluyksiköstä opiskelija osallistuu, osallistujat jaetaan kummankin koulun kahdesta haarasta toiseen (UP & ENP).

Vanhempia ja oppilaita ei voida täysin sokeuttaa, koska heidän on annettava tietoinen suostumus. Opettajat ja sosiaalityöntekijät pidetään mahdollisuuksien mukaan sokeina allokaatiolle. He eivät ole suoraan mukana tässä tutkimuksessa mitattavassa hoidossa, vaikka heillä on siinä suuri rooli. Opettajien ja sosiaalityöntekijöiden sokeus on tärkeää, koska he antavat analyyseissä käytetyt arvosanat.