Iskolai alapú beavatkozás a társadalmi működés javítására

Háttér:

2013-ban a volt dán szociális miniszter nemzeti tervet terjesztett elő az ADHD-s emberek segítésére és kezelésére. Elismerve az ADHD-s diagnózissal rendelkező dán állampolgárok számának növekedését, a dán kormány támogatta azt a fokozott erőfeszítést, hogy megfelelő kezelést kínáljon ennek a csoportnak. A kormány célja az volt, hogy javítsa az ADHD-s egyének életminőségét.

A Szociális Minisztérium az ADHD-t egyidejűleg előforduló nehézségek halmazának tekinti, amely különféle problémákat okoz az érintett egyének életében. Az országos terv fő célja az volt, hogy (i) kisgyermekkori segítséget nyújtsanak a gyermekeknek, (ii) megelőzzék az ADHD típusú problémák kialakulását, és (iii) a megfelelő kezelést biztosítsák a már ADHD-s betegek számára.

A terv nem vette figyelembe a biológiai szempontokat, és a gyógyszeres kezelés nem szerepel a terv részeként, míg a nem gyógyszeres beavatkozásokat, például a szülőképzést tekintették az első számú prioritásnak (5). A nem gyógyszeres beavatkozások prioritása részben etikai megfontolásokon nyugodott, bár a jelentés azt sugallja, hogy számos képzési program bizonyítékokon alapul. A nem gyógyszeres beavatkozások bizonyítékalapja továbbra is összetett. Például a szülők képzésének és a gyermekközpontú kezeléseknek az alapvető ADHD-tünetek kontrollálására irányuló előnyei korlátozottak – különösen, ha vak kimeneteleket vesszük figyelembe (6). Ezzel szemben úgy tűnik, hogy a szülők képzése javítja a gyermeknevelést és csökkenti a viselkedési zavarokat (7). A szociális készségek képzésének is lehet értéke (8). Ez azért fontos, mert bár a viselkedési problémákat nem tekintik az ADHD fő tünetének, sok ADHD-s gyermekben felismerik a szociális működési hiányosságokat (9), és a magatartászavar viszonylag gyakori társbetegség (10).

Egy olyan társadalomban, mint Dánia, ahol az ADHD-s emberek pszichoszociális kezelést és támogatást kapnak a Szociális Szolgálattól, mielőtt orvosi kezelésre kerülnének, létfontosságú, hogy tanulmányokat végezzenek a nem gyógyszeres beavatkozásokról. A vizsgálóknak azt kell elemezniük, hogy a beavatkozások milyen mértékben lehetnek hatással, és mely működési területeken várhatunk javulást. Dániában a legsúlyosabb viselkedési problémákkal küzdő gyermekeket speciális oktatási intézményekben kezelik. Ilyen körülmények között a nem gyógyszeres kezelés a norma. Ezt figyelembe véve több vizsgálatot kellene végezni ilyen körülmények között, hogy kiderüljön, az alkalmazott megközelítések értékesek-e.

A javasolt RCT hozzá fog járulni a nem gyógyszeres beavatkozások értékének megismeréséhez, különös tekintettel a szociális működésre és az ADHD készségeire, azáltal, hogy megvizsgálja a kezelést speciális iskolai környezetben, ahol súlyos ADHD-tünetekkel és viselkedési problémákkal küzdő gyermekeket/serdülőket látnak el.

Célok és célkitűzések:

Ennek a tanulmánynak az átfogó célja annak értékelése, hogy milyen előnyökkel jár a jelenleg speciális iskolai környezetben végzett ADHD-ben szenvedő szociális készségek hiányának kezelésére szolgáló nem gyógyszeres beavatkozás gazdagítása és kiterjesztése. Ehhez összehasonlítjuk a szokásos ellátást (UP) a továbbfejlesztett és szükséglet alapú ellátással (ENP).

A fő kutatási kérdések a következők:

• Növeli-e a szociális készségek fejlesztésének hatékonyságát egy meglévő nem gyógyszeres beavatkozás gazdagítása és kiterjesztése a szociális készségek terén?
• Ezek a hatások a randomizálást követő 3, 6 és 12 hónapig fennmaradnak?
• A dúsított beavatkozás csökkenti-e a magatartászavar és az ADHD alapvető tüneteit a rutinhoz képest?
• Mérsékelte-e a vizsgálat során szedett gyógyszer az eredményt?

Módszer:

Etikai okokból ebben a vizsgálatban nem lehetséges olyan kontrollcsoport, amely nem részesül kezelésben. A Szociális Minisztérium jogszabályai nem teszik lehetővé, hogy a tanulók speciális iskolai környezetben kezelés nélkül kontrollcsoportba kerüljenek. E körülmények miatt a tanulmány pragmatikus RCT-vizsgálat lesz. Ezért kétágú RCT-t fognak végezni annak értékelésére, hogy a beavatkozás hatékonysága nagyobb-e, ha „bővített/szükségleten alapuló ellátás” (ENP) formátumban történik, mint a „szokásos ellátás” (UP).

Tanulmányi beállítás:

A résztvevők a három dániai iskolában lesznek besorozva; Pilelygaard, Pilen és Kompasset – mindegyik része a Behandlingsskolerne nevű szervezetnek, amelyhez körülbelül 100 diák vesz részt bármikor. A napi kezelést elsősorban iskolai keretek között kínálják, de máshol is sor kerülhet (kávézó látogatása, séta a parkban stb.). A családi munkát a tanuló otthonában vagy az iskolai összejöveteleken végzik. Ezekben az iskolákban a tanulók nem az ASD-t jelentik elsődleges diagnózisként, vagy nem nagyon alacsony az IQ. A komorbiditás szintje azonban magas. A hallgatók több mint felének több mint egy diagnózisa van.

A létszám magas, 1:2 a létszám/diák arány. A személyzet nagy része pszichológiai kezelésre képzett. Mind a tanárok, mind a szociális munkások kognitív megközelítésben részesülnek, és a kezelés során a szakpszichológusok útmutatásait követik. A személyzetet rendszeresen felügyelik, és részt vesznek az iskolai egységgel, az osztálycsapattal és a pszichológusokkal folytatott megbeszéléseken, hogy biztosítsák minden tanuló előrehaladását.

Résztvevők:

A vizsgálatban résztvevők mind a Behandlingsskolerne besorozott hallgatói. Egy szervezet, amely több speciális iskolának ad otthont.

Bevételi kritériumok:

• Gyermekek 6-18 éves korig.
• ADHD diagnózis pszichiátriai intézetből.
• Diagnózis F.90.1 - Hiperkinetikus viselkedési zavar (ICD10), vagy viselkedési problémák anamnézisében több helyen (iskola, otthon, szabadidő).
• Szülők/gondozók, akikről nem számoltak be mentális betegségről vagy súlyos függőségről.

Kizárási kritériumok:

• Az ASD már meglévő diagnózisa.
• Értelmi fogyatékosság, ha az IQ < 70 WISC.
• A szorongás és/vagy depresszió már meglévő diagnózisa.

Toborzás:

A Szociális Minisztérium jogszabályai értelmében az ADHD-s tanulóknak magánkezelést kínálnak speciális iskolákban, amikor az oktatás és a kezelés az állami iskolákban nem lehetséges. A Szociális Szolgálat tisztviselői minden diákot egyénileg értékelnek, mielőtt magánkezelést ajánlanak fel. Amikor a tanuló szülei és a Szociális Osztály először a Behandlingsskolerne-t fontolgatja lehetőségként, a tanuló aktáit elküldik az iskolának, és megbeszélést tartanak a szülők, a tisztviselők és az iskola között. Figyelembe véve a diagnózist, az iskolai előzményeket és a család ajánlásait, a tanuló a szervezeten belül egy olyan iskolai egységbe kerül, amelyről úgy ítélik meg, hogy képes megfelelni a tanuló egyedi igényeinek. A tanulmány figyelembe veszi az ebbe a három iskolai egységbe 01.03.17 és 01.09.18 között beiratkozott tanulókat. A vizsgálatban részt vesznek azok a hallgatók, akik megfelelnek a befogadási és kizárási kritériumoknak.

Közbelépés:

A beavatkozás ebben az RCT-ben a pszichoterápiás foglalkozások csomagjának két változatából áll, amelyeket a diákok és a tanulók szülei kapnak. A képzett pszichológusok számos foglalkozást kínálnak, amelyek során az ADHD-vel és/vagy viselkedési problémákkal kapcsolatos problémákkal foglalkoznak. Az alábbiakban leírjuk a Behandlingsskolerne által kínált standard beavatkozásokat ADHD-s és súlyos viselkedési problémákkal küzdő gyermekek számára (a terápiás megközelítés tartalma a szerzőtől érhető el):

Intervenció a diákokkal:

• Terápiás foglalkozások
• Kapcsolat kialakítása a tanulóval
• Pszichooktatás:
• Észrevételek
• Egyéb

Beavatkozások a szülőkkel:

• Terápiás foglalkozások
• Kapcsolat kialakítása a szülőkkel és a családon belül
• Pszichoedukáció
• Megfigyelés
• Egyéb

A különbség az UP és az ENP csoport között: A UP-csoport fix összegű beavatkozást kap = öt alkalom (három a tanulónak és kettő a szülőknek), amelyekben a fent említett beavatkozási megközelítések közül kiválasztják a megfelelő kezelést. Az ENP-csoport ugyanazokat a kezelési lehetőségeket kapja meg a beavatkozási listáról, de továbbfejlesztett formában. Ez a csoport legalább hét foglalkozást kap (négy a tanuló és három a szülők számára). Ezenkívül az ENP-csoportban nincs korlátozás a beavatkozások számára. A pszichológus minden esetben értékeli, hogy szerinte hány ülésre van szükség a fejlődéshez.

A pszichológusok havi üléseken beszámolnak a vizsgálatban részt vevő hallgatók kezelésének előrehaladásáról. Egy regisztrációs lapon nyomon követik az egyes hallgatók számára kínált terápiás foglalkozásokat. Ezeken a találkozókon megvitatják az etikai szempontokat és mérlegelik a kezelés mértékét. Ha egy diák nem halad előre, vagy éppen rosszabbodik, lehetséges az UP csoportból az ENP-csoportba való áttérés.

Tanulmányi intézkedések:

Diagnosztikai értékelés:

Pszichiátriai értékelést végeztek a vizsgálatban részt vevő minden diákon egy dániai kórházban. Ezek figyelembe vették a több forrásból és több beállításból származó értékeléshez szükséges tipikus információk körét. Figyelembe véve a kórtörténetet, a diagnosztikai interjúkat és a teszteredményeket, minden résztvevő diák figyelemhiányos hiperaktivitási zavarral (ADHD) van diagnosztizálva, és nem ASD-vel vagy 70-nél alacsonyabb IQ-val. A viselkedési problémákat a kórházban diagnosztizálják, vagy leírják az iskolai nyilvántartásban.

Eredmények T1-től T4-ig A kimeneteleket a következő skálák segítségével mértük.

Szociális készségek (elsődleges eredmény)

• SRS – Social Responsiveness Scale – (tanárok/szociális munkások). Az SRS teszt általában öt alskálán értékeli a működést: Társadalmi megismerés, Társadalmi kommunikáció, Társadalmi Tudat, Társadalmi Motiváció és Sztereotip viselkedés. Az SRS-t kifejezetten a társadalmi működés különböző típusú rendellenességeinek azonosítására és a társadalmi problémák leírására tervezték (Wigham et al, 2012). Az SRS-t tanár vagy szociális munkás tölti ki.
• ABBAS II - Adaptive Behavior Assessment System - (tanároknak/szociális munkásoknak és szülőknek egyaránt). Az ABAS II teszt az adaptív viselkedést három területen értékeli: fogalmi, társadalmi és gyakorlati működés. A tesztben a szociális készségeket megcélzó tartomány mellett sok alskála általában a szociális működéshez köthető, és a teszt érzékeny a progresszióra/érésre (Harrison et al, 2003). Az ABAS II-t a szülők és a tanár/szociális munkás is kitölti.

ADHD tünetek és magatartási problémák (másodlagos kimenetelek)

• SDQ – Erő és nehézség kérdőív – (tanárok/szociális munkások). Az SDQ a leggyakrabban használt teszt Dániában a pszichopatológiák szűrésére. A teszt négy problématerületet fed le: hiperaktivitás/figyelem, viselkedési problémák, érzelmi problémák és kortárs problémák (Niclasen et al, 2012). Az SDQ-t egy tanár vagy szociális munkás tölti ki.
• ADHD-RS – Figyelemhiányos hiperaktivitási zavar értékelési skála – (tanárok/szociális munkások). Az ADHD-RS tesztet az ADHD jellemzőinek azonosítására használják két alskálán: Figyelem és Impulzivitás/Hiperaktivitás (DuPaul et al. 1998). Az ADHD-RS-t tanár vagy szociális munkás tölti ki.

Statisztikai elemzés és mintanagyság:

Az elsődleges elemzés ITT-analízist fog alkalmazni, a hiányzó adatok többszörös imputálásával, lineáris vegyes modellek használatával, a két vizsgálati ág összehasonlítására a két szociális készségek skáláján a T2-nél aggregált pontszám alapján. A T1 pontszámok kovariánsként szerepelnek a modellben. A másodlagos elemzés hasonló modelleket használ más eredményekhez más időpontokban. A megfelelő statisztikai teljesítmény elérése érdekében a két kezelési kart egyenlően osztják fel 1:1 arányban. Az elsődleges kimenetel klinikailag értékes változása (MIREDIF) legalább 15 skálapontos javulást igényel, amely 0,6-os szórás változásnak felel meg. Ehhez 32 hallgatóra van szükség (16 a vizsgálati csoportban és 16 a kontrollcsoportban), hogy 80%-os hatványt (100% - II. típusú hibák) kapjon a hagyományos, 5%-os statisztikai szignifikanciaszint mellett. A csoportot a résztvevő neme és a részt vevő egység szerint rétegzik.

Moderátori elemzés: Az összes kapott kezelés (beleértve a gyógyszeres kezelést is) jellegét rögzítjük, és ezt összegezzük, számszerűsítjük, és moderátorként használjuk fel az elemzés során.

Etikai jóváhagyás és tájékozott beleegyezés:

A szokásos etikai eljárásokat kell alkalmazni. A hallgatók és a résztvevők írásos beleegyezésüket adják. Kötelesek vagyunk minden összegyűjtött adatot megvédeni, és az adatokat csak anonim formában tudjuk felhasználni. Az Århusi Egyetem docense, Henrik Skovlund felelős a vizsgálat összes etikai vonatkozásának ellenőrzéséért és biztosításáért.

Kiosztás és vakítás:

A vizsgálatban résztvevőket randomizációs rendszer segítségével osztják be az egyes karokba. Miután meghatározták, hogy a három iskolai egység közül melyikbe fog járni a tanuló, a résztvevőket minden iskola két karának egyikébe osztják (UP & ENP).

A szülők és a tanulók teljes vakítása nem lehetséges, mivel tájékozott beleegyezést kell adniuk. A tanárokat és a szociális munkásokat a lehetőségekhez mérten vakon fogják tartani az elosztásra . Nem vesznek részt közvetlenül az ebben a vizsgálatban mért kezelésben, pedig abban nagy szerepük van. Fontos a tanárok és a szociális munkások vaksága, hiszen ők adják majd az elemzésekben használt értékeléseket.