Школьное вмешательство для улучшения социального функционирования

Фон:

В 2013 году бывший министр социальных дел Дании представил национальный план помощи и лечения людей с СДВГ. Признавая рост числа граждан Дании с диагнозом СДВГ, датское правительство поддержало активные усилия по предложению этой группе адекватного лечения. Цель правительства состояла в том, чтобы обеспечить повышенное качество жизни людей с СДВГ.

Министерство социальных дел рассматривает СДВГ как совокупность сопутствующих трудностей, которые создают различные жизненные проблемы для затронутых лиц. Основная цель национального плана заключалась в том, чтобы (i) оказать помощь детям в раннем возрасте, (ii) предотвратить развитие проблем типа СДВГ и (iii) обеспечить надлежащее лечение людей, у которых уже есть СДВГ.

В плане не учитывались биологические перспективы, и медикаментозное лечение не упоминалось как часть плана, в то время как немедикаментозные вмешательства, такие как обучение родителей, считались первоочередными (5). Этот приоритет для немедикаментозных вмешательств частично основывался на этических соображениях, хотя в отчете предполагается, что ряд учебных программ основан на фактических данных. Доказательная база немедикаментозных вмешательств остается сложной. Например, преимущества обучения родителей и лечения, ориентированного на ребенка, для контроля основных симптомов СДВГ ограничены, особенно если рассматривать слепые результаты (6). Напротив, обучение родителей, по-видимому, улучшает воспитание детей и уменьшает расстройства поведения (7). Обучение социальным навыкам также может иметь значение (8). Это важно, поскольку, хотя поведенческие проблемы не считаются основным симптомом СДВГ, у многих детей с СДВГ распознается дефицит социального функционирования (9), а расстройство поведения является относительно частым сопутствующим заболеванием (10).

В таком обществе, как Дания, где люди с СДВГ получают психосоциальное лечение и поддержку со стороны социальных служб до того, как они будут рассмотрены для лечения, жизненно важно проводить исследования немедикаментозных вмешательств. Исследователи должны проанализировать, в какой степени вмешательства могут иметь эффект и в каких областях функционирования мы можем ожидать улучшения. В Дании детей с наиболее серьезными проблемами поведения лечат в специальных образовательных учреждениях. В этих условиях немедикаментозное лечение является нормой. Учитывая это, необходимо провести дополнительные исследования в таких условиях, чтобы выяснить, имеют ли значение используемые подходы.

Предлагаемое РКИ внесет свой вклад в понимание ценности немедикаментозных вмешательств, особенно в отношении социального функционирования и навыков при СДВГ, путем изучения лечения в условиях специальной школы, обеспечивающей уход за детьми/подростками с тяжелыми симптомами СДВГ и поведенческими проблемами.

Цели и задачи:

Общая цель этого исследования - оценить преимущества обогащения и расширения существующих немедикаментозных вмешательств для дефицита социальных навыков при СДВГ, которые в настоящее время проводятся в специальной школьной среде. Для этого мы сравним обычное обеспечение (UP) с расширенным и нуждающимся обеспечением (ENP).

Основными вопросами исследования являются:

• Повышает ли обогащение и расширение существующего немедикаментозного воздействия на социальные навыки его эффективность с точки зрения улучшения социальных навыков?
• Сохраняются ли эти эффекты через 3, 6 и 12 месяцев после рандомизации?
• Уменьшает ли расширенное вмешательство основные симптомы расстройства поведения и СДВГ по сравнению с обычным вмешательством?
• Влияют ли лекарства, принимаемые во время исследования, на результат?

Метод:

По этическим причинам в этом исследовании невозможно иметь контрольную группу, которая не получает лечения. Законодательство Министерства социальных дел не позволяет учащимся находиться в контрольной группе без лечения в условиях специальной школы. В связи с этими обстоятельствами исследование будет прагматичным РКИ. Таким образом, будет проведено РКИ с двумя группами, чтобы оценить, является ли эффективность вмешательства выше, когда оно проводится в формате «обогащенное/основанное на потребностях» (ENP) по сравнению с «обычным предоставлением» (UP).

Учебная обстановка:

Участники будут зачислены в три школы в Дании; Pilelygaard, Pilen и Kompasset - каждая часть организации Behandlingsskolerne, в которой в любое время обучается около 100 студентов. Ежедневное лечение в основном предлагается в школьной обстановке, но может проводиться и в другом месте (посещение кафе, прогулка в парке и т. д.). Семейная работа будет проводиться на дому у учащегося или на школьных собраниях. У учащихся этих школ нет основного диагноза РАС или очень низкого IQ. Однако уровень коморбидности высок. Более половины учащихся имеют более одного диагноза.

Уровень укомплектованности персоналом высок, соотношение сотрудников и студентов составляет 1: 2. Многие сотрудники обучены оказанию психологической помощи. И учителя, и социальные работники обучены когнитивному подходу и следуют рекомендациям профильных психологов в лечении. Сотрудники находятся под регулярным контролем и участвуют во встречах со школьной группой, классной командой и психологами, чтобы обеспечить прогресс каждого ученика.

Участники:

Участниками исследования являются все студенты, зачисленные в Behandlingsskolerne. Организация, в которой находится несколько специальных школ.

Критерии включения:

• Дети от 6 до 18 лет.
• Диагноз СДВГ из психиатрического учреждения.
• Диагноз F.90.1 — Гиперкинетическое расстройство поведения (МКБ10) или поведенческие проблемы в анамнезе в различных условиях (школа, дом, свободное время).
• Родители/опекуны, у которых не было сообщений о психических заболеваниях или тяжелых зависимостях.

Критерий исключения:

• Предварительно установленный диагноз РАС.
• Умственная отсталость с IQ < 70 WISC.
• Ранее существовавший диагноз тревоги и/или депрессии.

Набор персонала:

В соответствии с законодательством Министерства социальных дел учащимся с СДВГ предлагается частное лечение в специальных школах, когда обучение и лечение невозможны в государственных школах. Каждый студент проходит индивидуальную оценку со стороны сотрудников социальной службы, прежде чем ему будет предложено частное лечение. Когда родители учащегося и Департамент социального обслуживания впервые рассматривают Behandlingsskolerne как вариант, дела учащегося отправляются в школу, и между родителями, должностными лицами и школой проводится встреча. Принимая во внимание диагноз, школьный анамнез и рекомендации семьи, учащегося помещают в школьное подразделение организации, которое считается способным удовлетворить уникальные потребности учащегося. В исследовании будет рассматриваться каждый учащийся, зачисленный в эти три школьных подразделения в период с 01.03.17 по 01.09.18. Студенты, отвечающие критериям включения и исключения, будут принимать участие в исследовании.

Вмешательство:

Вмешательство в этом РКИ состоит из двух вариантов пакета психотерапевтических сеансов, проводимых для учащихся и их родителей. Квалифицированные психологи предлагают ряд сеансов, на которых решаются проблемы, связанные с СДВГ и/или поведенческими проблемами. Ниже описаны стандартные вмешательства, предлагаемые в Behandlingsskolerne для детей с СДВГ и тяжелыми поведенческими проблемами (содержание терапевтического подхода доступно у автора):

Взаимодействие со студентами:

• Сеансы терапии
• Установление отношений с учеником
• Психообразование:
• Наблюдения
• Другой

Вмешательства с родителями:

• Сеансы терапии
• Установление отношений с родителями и в семье
• Психообразование
• Наблюдение
• Другой

Разница между группами UP и ENP: Группа UP получает фиксированное количество вмешательств = пять сеансов (три для ученика и два для родителей) каждый месяц, в течение которых подбирается соответствующее лечение из подходов вмешательства, упомянутых выше. Группа ENP получает те же варианты лечения из списка вмешательств, но в расширенной форме. Эта группа получает не менее семи занятий (четыре для ученика и три для родителей). Кроме того, в ENP-Group нет ограничений на количество вмешательств. Психолог оценит, сколько сеансов, по его мнению, необходимо для прогресса в каждом конкретном случае.

Психологи будут сообщать о прогрессе в лечении студентов, участвующих в исследовании, на ежемесячных собраниях. Они отслеживают сеансы терапии, предлагаемые каждому студенту, в регистрационном листе. На этих встречах обсуждаются этические перспективы и рассматривается степень лечения. Если учащийся не прогрессирует или даже становится хуже, возможен переход из группы UP в группу ENP.

Меры исследования:

Диагностическая оценка:

Психиатрическая оценка была проведена для каждого студента в исследовании в больнице в Дании. Они учитывали типичный диапазон информации, необходимой для оценки из нескольких источников и в различных условиях. Принимая во внимание историю болезни, диагностические интервью и результаты тестов, у всех участвующих учащихся диагностирован синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), а не РАС или IQ менее 70. Поведенческие проблемы диагностируются в больнице или описываются в школьных записях.

Исходы Исходы с T1 по T4 измерялись с использованием следующих шкал.

Социальные навыки (основной результат)

• SRS - Шкала социальной ответственности - (учителя/социальные работники). Тест SRS оценивает функционирование в целом по пяти подшкалам: социальное познание, социальная коммуникация, социальное сознание, социальная мотивация и стереотипное поведение. SRS специально разработан для выявления различных типов отклонений в социальном функционировании и описания социальных проблем (Wigham et al, 2012). SRS заполняется учителем или социальным работником.
• ABBAS II - Система оценки адаптивного поведения - (как для учителей/социальных работников, так и для родителей). Тест ABAS II оценивает адаптивное поведение в трех областях: концептуальное, социальное и практическое функционирование. Помимо домена, нацеленного на социальные навыки в тесте, многие подшкалы могут быть связаны с социальным функционированием в целом, и тест чувствителен к прогрессу/созреванию (Harrison et al, 2003). ABAS II заполняется как родителями, так и учителем/социальным работником.

Симптомы СДВГ и проблемы с поведением (вторичные результаты)

• SDQ - Анкета силы и сложности - (учителя/социальные работники). SDQ является наиболее часто используемым тестом в Дании для скрининга психопатологий. Тест охватывает четыре проблемные области: гиперактивность/внимание, поведенческие проблемы, эмоциональные проблемы и проблемы со сверстниками (Niclasen et al, 2012). SDQ заполняется учителем или социальным работником.
• ADHD-RS - Шкала оценки синдрома дефицита внимания и гиперактивности - (учителя/социальные работники). Тест ADHD-RS используется для выявления признаков СДВГ по двум субшкалам: внимание и импульсивность/гиперактивность (DuPaul et al., 1998). ADHD-RS заполняется учителем или социальным работником.

Статистический анализ и размер выборки:

В первичном анализе будет использоваться анализ ITT с множественным вменением отсутствующих данных с использованием линейных смешанных моделей для сравнения двух экспериментальных групп по совокупному баллу по двум шкалам социальных навыков на уровне T2. Показатели T1 будут включены в модель как ковариата. Вторичный анализ будет использовать аналогичные модели для других результатов в другие моменты времени. Для получения адекватной статистической мощности две лечебные группы будут разделены поровну с использованием соотношения 1:1. Клинически значимое изменение (MIREDIF) основного результата требует улучшения минимум на 15 баллов по шкале, что эквивалентно изменению стандартного отклонения на 0,6. Для этого требуется, чтобы 32 студента (16 в учебной группе и 16 в контрольной группе) получили мощность 80% (100% - ошибки II рода) при условном статистическом уровне значимости 5%. Группа будет разделена по полу участников и по тому, какое подразделение они посещают.

Модераторский анализ: мы будем записывать характер всего полученного лечения (включая лекарства), и это будет суммироваться и количественно определяться и использоваться в качестве модератора в анализе.

Этическое одобрение и информированное согласие:

Будут применяться стандартные этические процедуры. Студенты и участники дадут письменное информированное согласие. Мы обязаны защищать все собранные данные, и данные могут использоваться только в анонимной форме. Адъюнкт-профессор Хенрик Сковлунд из Университета Орхуса отвечает за мониторинг и обеспечение всех этических аспектов исследования.

Распределение и ослепление:

Участники исследования распределяются по каждой группе с использованием системы рандомизации. После определения того, какое из трех школьных подразделений будет посещать учащийся, участники распределяются по одному из двух отделений в каждой школе (UP и ENP).

Полностью ослепить родителей и учащихся невозможно, поскольку они должны дать информированное согласие. Учителя и социальные работники будут, насколько это возможно, скрыты от распределения. Они не принимают непосредственного участия в лечении, измеряемом в этом исследовании, хотя и играют в нем большую роль. Слепота учителей и социальных работников важна, так как они будут предоставлять рейтинги, используемые в анализе.