Een op school gebaseerde interventie om sociaal functioneren te verbeteren

Achtergrond:

In 2013 presenteerde de voormalige Deense minister van Sociale Zaken een nationaal plan voor de hulp en behandeling van mensen met ADHD. De Deense regering erkende de toename van het aantal burgers in Denemarken met een ADHD-diagnose en steunde een grotere inspanning om deze groep een adequate behandeling te bieden. Het doel van de overheid was om een ​​verhoogde kwaliteit van leven te verzekeren voor mensen met ADHD.

Het ministerie van Sociale Zaken ziet ADHD als een cluster van gelijktijdig optredende problemen die verschillende problemen in het leven van getroffen individuen veroorzaken. Het belangrijkste doel van het nationale plan was (i) hulp te bieden aan kinderen in de vroege kinderjaren, (ii) de ontwikkeling van ADHD-achtige problemen te voorkomen en (iii) de juiste behandeling te bieden aan mensen die al ADHD hebben.

Het plan hield geen rekening met de biologische perspectieven en medicamenteuze behandeling wordt niet genoemd als onderdeel van het plan - terwijl niet-medicamenteuze interventies, zoals oudertraining, als de eerste prioriteit werden beschouwd (5). Deze prioriteit voor niet-farmacologische interventies berustte deels op ethische overwegingen, hoewel het rapport suggereert dat een aantal trainingsprogramma's evidence-based zijn. De bewijsbasis voor niet-farmacologische interventies blijft complex. De voordelen van oudertraining en kindgerichte behandelingen voor de beheersing van kernsymptomen van ADHD zijn bijvoorbeeld beperkt, vooral wanneer geblindeerde uitkomsten worden overwogen (6). Oudertraining daarentegen lijkt het ouderschap te verbeteren en gedragsstoornissen te verminderen (7). Training in sociale vaardigheden kan ook waardevol zijn (8). Dit is belangrijk omdat, hoewel gedragsproblemen bij ADHD niet als een kernsymptoom worden beschouwd, bij veel kinderen met ADHD stoornissen in het sociaal functioneren worden herkend (9) en gedragsstoornis een relatief veel voorkomende comorbiditeit is (10).

In een samenleving als Denemarken, waar mensen met ADHD psychosociale behandeling en ondersteuning krijgen van de sociale dienst voordat ze in aanmerking komen voor medische behandeling, is het van vitaal belang dat er onderzoek wordt gedaan naar niet-farmacologische interventies. De onderzoekers moeten analyseren in welke mate de interventies effect kunnen hebben en op welke gebieden van functioneren we verbetering kunnen verwachten. In Denemarken worden kinderen met de meest ernstige gedragsproblemen behandeld in speciale onderwijsinstellingen. In deze omgevingen is niet-medicamenteuze behandeling de norm. Dit in aanmerking nemend, zouden meer studies in dergelijke omgevingen moeten worden uitgevoerd om te zien of de gebruikte benaderingen van waarde zijn.

De voorgestelde RCT zal bijdragen aan de kennis over de waarde van niet-medicamenteuze interventies, vooral met betrekking tot sociaal functioneren en vaardigheden voor ADHD, door onderzoek te doen naar de behandeling in een speciale schoolomgeving die zorg biedt aan kinderen/adolescenten met ernstige ADHD-symptomen en gedragsproblemen.

Doelstellingen en doelstellingen:

Het algemene doel van deze studie is om de voordelen te evalueren van het verrijken en uitbreiden van een bestaande niet-medicamenteuze interventie voor sociale vaardigheidstekorten bij ADHD die momenteel wordt gegeven in een speciale schoolomgeving. Om dit te doen, zullen we de gebruikelijke voorziening (UP) vergelijken met een uitgebreide en op behoefte gebaseerde voorziening (ENP).

De belangrijkste onderzoeksvragen zijn:

• Verhoogt het verrijken en uitbreiden van een bestaande niet-medicamenteuze interventie voor sociale vaardigheden de effectiviteit ervan in termen van verbeteringen van sociale vaardigheden?
• Houden deze effecten aan tot 3, 6 en 12 maanden na randomisatie?
• Vermindert de verrijkte interventie de kernsymptomen van gedragsstoornis en ADHD in vergelijking met de routinematige interventie?
• Matigt de medicatie die tijdens het onderzoek wordt ingenomen de uitkomst?

Methode:

Om ethische redenen is het in dit onderzoek niet mogelijk om een ​​controlegroep te hebben die geen behandeling krijgt. De wetgeving van het Ministerie van Sociale Zaken staat niet toe dat leerlingen in een controlegroep zitten zonder behandeling in een speciale schoolomgeving. Vanwege deze omstandigheden zal het onderzoek een pragmatische RCT-studie zijn. Daarom zal een tweearmige RCT worden uitgevoerd om te evalueren of de effectiviteit van de interventie groter is wanneer deze wordt geleverd in een "verrijkte/op behoefte gebaseerde voorziening" (ENP)-formaat in vergelijking met een "gebruikelijke voorziening" (UP).

Studie instelling:

Deelnemers worden ingeschreven op de drie scholen in Denemarken; Pilelygaard, Pilen en Kompasset - elk onderdeel van een organisatie genaamd Behandlingsskolerne, die op elk moment ongeveer 100 studenten heeft ingeschreven. De dagelijkse behandeling wordt voornamelijk in een schoolsetting aangeboden, maar kan ook elders plaatsvinden (cafébezoek, wandeling in het park etc.). Het gezinswerk zal bij de leerling thuis of op schoolbijeenkomsten worden uitgevoerd. Leerlingen op deze scholen hebben geen ASS als primaire diagnose of een zeer laag IQ. Het comorbiditeitsniveau is echter hoog. Meer dan de helft van de studenten heeft meer dan één diagnose.

De personeelsbezetting is hoog met een personeels-studentratio van 1:2. Veel van de medewerkers zijn opgeleid om psychologische behandeling te geven. Zowel leerkrachten als maatschappelijk werkers zijn allen geschoold in een cognitieve benadering en volgen bij de behandeling de richtlijnen van gespecialiseerde psychologen. Het personeel staat regelmatig onder toezicht en neemt deel aan vergaderingen met de schooleenheid, het klassenteam en de psychologen om de voortgang van elke student te bewaken.

Deelnemers:

Deelnemers aan het onderzoek zijn alle studenten die zijn ingeschreven bij Behandlingsskolerne. Een organisatie die meerdere scholen voor speciaal onderwijs huisvest.

Inclusiecriteria:

• Kinderen van 6 tot 18 jaar.
• ADHD-diagnose vanuit een psychiatrische instelling.
• Diagnose F.90.1 - Hyperkinetische gedragsstoornis (ICD10), of voorgeschiedenis van gedragsproblemen in meerdere settings (school, thuis, vrije tijd).
• Ouders/verzorgers zonder psychische aandoening of ernstige verslavingen.

Uitsluitingscriteria:

• Reeds bestaande diagnose van ASS.
• Verstandelijke beperking met een IQ < 70 WISC.
• Reeds bestaande diagnose van angst en/of depressie.

Werving:

Volgens de wetgeving van het ministerie van Sociale Zaken krijgen leerlingen met ADHD een privébehandeling aangeboden op speciale scholen wanneer onderwijs en behandeling niet mogelijk zijn op openbare scholen. Elke student wordt individueel beoordeeld door ambtenaren van de sociale dienst voordat hij een privébehandeling krijgt aangeboden. Wanneer de ouders van de leerling en de Sociale Dienst eerst Behandlingsskolerne als een optie overwegen, worden de dossiers van de leerling naar de school gestuurd en vindt er een ontmoeting plaats tussen de ouders, ambtenaren en de school. Rekening houdend met de diagnose, de schoolgeschiedenis en aanbevelingen van het gezin, wordt de leerling geplaatst in een schooleenheid binnen de organisatie - een school die in staat wordt geacht om aan de unieke behoeften van de leerling te voldoen. De studie houdt rekening met elke student die is ingeschreven in deze drie schooleenheden tussen de data 01.03.17 en 01.09.18. Studenten die voldoen aan de in- en exclusiecriteria zullen deelnemen aan het onderzoek.

Interventie:

De interventie in deze RCT bestaat uit twee versies van een pakket psychotherapeutische sessies die gegeven worden aan de leerlingen en de ouders van de leerlingen. Gediplomeerde psychologen bieden een aantal sessies aan waarin problemen rondom ADHD en/of gedragsproblemen aan de orde komen. Hieronder worden de standaardinterventies beschreven die bij Behandlingsskolerne worden aangeboden voor kinderen met ADHD en ernstige gedragsproblemen (De inhoud van de therapeutische aanpak is verkrijgbaar bij de auteur):

Interventie met studenten:

• Therapie sessies
• Relatie opbouwen met leerling
• Psycho-educatie:
• Waarnemingen
• Ander

Interventies met ouders:

• Therapie sessies
• Het aangaan van een relatie met de ouders en binnen het gezin
• Psycho-educatie
• Observatie
• Ander

Het verschil tussen de UP- en ENP-groepen: De UP-groep krijgt een vast bedrag aan interventie = vijf sessies (drie voor de leerling en twee voor de ouders) per maand waarin relevante behandeling wordt gekozen uit de bovengenoemde interventiebenaderingen. De ENP-groep krijgt dezelfde behandelmogelijkheden uit de interventielijst maar dan in een verbeterde vorm. Deze groep krijgt maar liefst zeven sessies (vier voor de leerling en drie voor de ouders). Bovendien is er in de ENB-groep geen limiet wat betreft het aantal interventies. De psycholoog zal evalueren hoeveel sessies hij nodig acht om in elk geval vooruitgang te boeken.

Maandelijks rapporteren de psychologen over de voortgang van de behandeling van de studenten in het onderzoek. Ze houden de aangeboden therapiesessies voor elke student bij in een registratieblad. Tijdens deze bijeenkomsten worden de ethische invalshoeken besproken en wordt gekeken naar de omvang van de behandeling. Als een leerling geen vooruitgang boekt, of zelfs achteruit gaat, is een verschuiving van de UP-groep naar de ENP-groep mogelijk.

Studie maatregelen:

Diagnostische beoordeling:

Bij elke student in het onderzoek in een ziekenhuis in Denemarken is een psychiatrisch onderzoek uitgevoerd. Deze hielden rekening met het typische scala aan informatie dat vereist is voor een beoordeling uit meerdere bronnen en in meerdere omgevingen. Gezien de medische geschiedenis, diagnostische interviews en testresultaten, worden alle deelnemende studenten gediagnosticeerd met Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) en niet met ASS of met een IQ van minder dan 70. Gedragsproblemen worden gediagnosticeerd in het ziekenhuis of beschreven in het schooldossier.

Resultaten T1 tot T4 resultaten werden gemeten met behulp van de volgende schalen.

Sociale vaardigheden (primair resultaat)

• SRS - Social Responsiveness Scale - (leraren/maatschappelijk werkers). De SRS-test beoordeelt het functioneren in het algemeen op vijf subschalen: Sociale Cognitie, Sociale Communicatie, Sociaal Bewustzijn, Sociale Motivatie en Stereotiep gedrag. De SRS is speciaal ontworpen om verschillende soorten afwijkingen in sociaal functioneren te identificeren en sociale problemen te beschrijven (Wigham et al, 2012). De SRS wordt ingevuld door een leerkracht of maatschappelijk werker.
• ABBAS II - Adaptive Behavior Assessment System - (voor zowel leerkracht/maatschappelijk werkers als ouders). De ABAS II-test beoordeelt adaptief gedrag in drie domeinen: conceptueel, sociaal en praktisch functioneren. Naast het domein dat zich richt op de sociale vaardigheden in de test, kunnen veel van de subschalen worden gekoppeld aan sociaal functioneren in het algemeen en is de test gevoelig voor progressie/volwassenheid (Harrison et al, 2003). De ABAS II wordt ingevuld door zowel de ouders als de leerkracht/maatschappelijk werker.

ADHD-symptomen en gedragsproblemen (secundaire uitkomstmaten)

• SDQ - Strength and Difficulty Questionnaire - (leraren/maatschappelijk werkers). De SDQ is de meest gebruikte test in Denemarken voor het screenen van psychopathologieën. De test omvat vier probleemgebieden: hyperactiviteit/aandacht, gedragsproblemen, emotionele problemen en problemen met leeftijdgenoten (Niclasen et al, 2012). De SDQ wordt ingevuld door een leerkracht of maatschappelijk werker.
• ADHD-RS - Attention Deficit Hyperactivity Disorder Rating Scale - (leraren/maatschappelijk werkers). De ADHD-RS-test wordt gebruikt om kenmerken van ADHD te identificeren op twee subschalen: Aandacht en Impulsiviteit/Hyperactiviteit (DuPaul et al. 1998). De ADHD-RS wordt ingevuld door de leerkracht of maatschappelijk werker.

Statistische analyse en steekproefomvang:

De primaire analyse maakt gebruik van een ITT-analyse, met meervoudige toerekening van ontbrekende gegevens, met behulp van lineaire gemengde modellen om de twee proefarmen te vergelijken op een geaggregeerde score op de twee schalen voor sociale vaardigheden op T2. T1-scores worden als covariabele in het model opgenomen. Secundaire analyse zal vergelijkbare modellen gebruiken voor andere uitkomsten op andere tijdstippen. Om voldoende statistische power te verkrijgen, worden de twee behandelingsarmen gelijk verdeeld met behulp van een 1-op-1-verhouding. Klinisch waardevolle verandering (MIREDIF) op de primaire uitkomst vereist een verbetering van minimaal 15 schaalpunten, wat overeenkomt met een verandering van de standaarddeviatie van 0,6. Hiervoor zijn 32 studenten (16 in de studiegroep en 16 in de controlegroep) nodig om een ​​vermogen van 80% te verkrijgen (100% - fouten van type II) met behulp van een conventioneel statistisch significantieniveau van 5%. De groep wordt gestratificeerd op basis van het geslacht van de deelnemer en op welke eenheid ze aanwezig zijn.

Moderatoranalyse: we zullen de aard van alle ontvangen behandelingen (inclusief medicatie) vastleggen, en dit zal worden samengevat en gekwantificeerd en als moderator in de analyse worden gebruikt.

Ethische goedkeuring en geïnformeerde toestemming:

Standaard ethische procedures zijn van toepassing. Studenten en deelnemers geven schriftelijke geïnformeerde toestemming. Wij zijn verplicht om alle verzamelde gegevens te beschermen en de gegevens kunnen alleen in geanonimiseerde vorm worden gebruikt. Universitair hoofddocent Henrik Skovlund van de Universiteit van Århus is verantwoordelijk voor het bewaken en beveiligen van alle ethische aspecten van het onderzoek.

Toewijzing en verblinding:

Deelnemers aan de studie worden toegewezen aan elke arm door gebruik te maken van een randomisatiesysteem. Nadat is bepaald naar welke van de drie schooleenheden de student zal gaan, worden de deelnemers verdeeld over een van de twee armen op elke school (UP & ENP).

Het is niet mogelijk om ouders en leerlingen volledig te blinderen, aangezien zij geïnformeerde toestemming moeten geven. Docenten en maatschappelijk werkers zullen zoveel mogelijk blind worden gehouden voor toewijzing. Zij zijn niet direct betrokken bij de in dit onderzoek gemeten behandeling, terwijl zij er wel een grote rol in spelen. De blindheid van de leraren en maatschappelijk werkers is belangrijk, aangezien zij de beoordelingen zullen geven die in de analyses worden gebruikt.