Školní intervence ke zlepšení sociálního fungování

Pozadí:

V roce 2013 bývalý dánský ministr sociálních věcí představil národní plán pomoci a léčby lidem s ADHD. Dánská vláda uznala nárůst počtu občanů v Dánsku s diagnózou ADHD a podpořila zvýšené úsilí nabídnout této skupině adekvátní léčbu. Cílem vlády bylo zajistit zvýšenou kvalitu života jedinců s ADHD.

Ministerstvo sociálních věcí považuje ADHD za shluk souběžně se vyskytujících obtíží, které postiženým jedincům vytvářejí různé životní problémy. Hlavním cílem národního plánu bylo (i) poskytnout pomoc dětem v raném věku, (ii) zabránit rozvoji problémů typu ADHD a (iii) poskytnout správnou léčbu lidem, kteří již ADHD mají.

Plán nezohlednil biologické perspektivy a medikamentózní léčba není uvedena jako součást plánu – zatímco nefarmakologické intervence, jako je školení rodičů, byly považovány za první prioritu (5). Tato priorita pro nefarmakologické intervence spočívala částečně na etických úvahách, ačkoli zpráva naznačuje, že řada školicích programů je založena na důkazech. Důkazní základ pro nefarmakologické intervence zůstává složitý. Například přínosy školení rodičů a léčby zaměřené na dítě pro kontrolu základních symptomů ADHD jsou omezené – zvláště když se berou v úvahu slepé výsledky (6). Naproti tomu se zdá, že trénink rodičů zlepšuje rodičovství a snižuje poruchy chování (7). Trénink sociálních dovedností může mít také hodnotu (8). To je důležité, protože ačkoli problémy s chováním nejsou považovány za hlavní symptom ADHD, u mnoha dětí s ADHD jsou rozpoznány deficity sociálního fungování (9) a porucha chování je relativně běžnou komorbiditou (10).

Ve společnosti, jako je Dánsko, kde lidé s ADHD dostávají psychosociální léčbu a podporu od sociálních služeb předtím, než jsou zvažováni pro lékařskou léčbu, je životně důležité, aby byly provedeny studie nefarmakologických intervencí. Vyšetřovatelé musí analyzovat, do jaké míry mohou mít intervence vliv a ve kterých oblastech fungování můžeme očekávat zlepšení. V Dánsku jsou děti s nejvážnějšími problémy s chováním léčeny ve speciálních vzdělávacích zařízeních. V těchto podmínkách je nefarmakologická léčba normou. Vzhledem k tomu by v takovém prostředí mělo být provedeno více studií, aby se zjistilo, zda jsou použité přístupy hodnotné.

Navrhovaná RCT přispěje k poznání hodnoty nefarmakologických intervencí, zejména s ohledem na sociální fungování a dovednosti pro ADHD, zkoumáním léčby ve speciálním školním prostředí poskytujícím péči dětem/adolescentům se závažnými příznaky ADHD a problémy s chováním.

Cíle a záměry:

Celkovým cílem této studie je zhodnotit přínosy obohacení a rozšíření stávající nefarmakologické intervence pro deficity sociálních dovedností u ADHD, která se v současnosti poskytuje ve speciálním školním prostředí. Za tímto účelem porovnáme obvyklé poskytování (UP) s rozšířeným poskytováním založeným na potřebách (ENP).

Hlavní výzkumné otázky jsou:

• Zvyšuje obohacení a rozšíření stávající nefarmakologické intervence o sociální dovednosti její účinnost z hlediska zlepšení sociálních dovedností?
• Přetrvávají tyto účinky 3, 6 a 12 měsíců po randomizaci?
• Snižuje obohacená intervence základní symptomy poruchy chování a ADHD ve srovnání s rutinní intervencí?
• Zmírňuje léky užívané během studie výsledek?

Metoda:

Z etických důvodů není v této studii možné mít kontrolní skupinu, která nedostává léčbu. Legislativa Ministerstva sociálních věcí neumožňuje žákům být v kontrolní skupině bez ošetřování ve speciálních školách. Vzhledem k těmto okolnostem bude studie pragmatickou RCT studií. Proto bude provedena dvouramenná RCT, aby se vyhodnotilo, zda je efektivita intervence vyšší, když je poskytnuta ve formátu „obohaceného/založeného na potřebách“ (ENP) ve srovnání s „obvyklým poskytováním“ (UP).

Studijní nastavení:

Účastníci budou zařazeni do tří škol v Dánsku; Pilelygaard, Pilen a Kompasset – každá část organizace s názvem Behandlingsskolerne, která má kdykoli zapsaných přibližně 100 studentů. Denní ošetření je primárně nabízeno ve školním prostředí, ale může se uskutečnit i jinde (návštěva kavárny, procházka v parku atd.). Rodinná práce bude probíhat u studenta doma nebo na školních schůzkách. Studenti v těchto školách nemají PAS jako primární diagnózu nebo velmi nízké IQ. Míra komorbidity je však vysoká. Více než polovina studentů má více než jednu diagnózu.

Úroveň personálu je vysoká s poměrem zaměstnanců a studentů 1:2. Mnoho zaměstnanců je vyškoleno k poskytování psychologické léčby. Učitelé i sociální pracovníci jsou vyškoleni v kognitivním přístupu a při léčbě se řídí pokyny specializovaných psychologů. Zaměstnanci jsou pravidelně pod dohledem a účastní se schůzek se školní jednotkou, třídním kolektivem a psychology, aby zajistili pokrok každého žáka.

Účastníci:

Účastníky studie jsou všichni studenti zapsaní na Behandlingsskolerne. Organizace, která sídlí v několika speciálních školách.

Kritéria pro zařazení:

• Děti od 6 do 18 let.
• Diagnóza ADHD z psychiatrického ústavu.
• Diagnóza F.90.1 - Hyperkinetická porucha chování (MKN10), anamnéza problémů s chováním v různých prostředích (škola, domov, volný čas).
• Rodiče/pečovatelé bez hlášených duševních onemocnění nebo těžkých závislostí.

Kritéria vyloučení:

• Preexistující diagnóza ASD.
• Intelektuální postižení s IQ < 70 WISC.
• Preexistující diagnóza úzkosti a/nebo deprese.

Nábor:

Podle legislativy Ministerstva sociálních věcí je studentům s ADHD nabídnuta soukromá péče ve speciálních školách, pokud vzdělávání a léčba není možná ve veřejných školách. Každý student je individuálně hodnocen úředníky sociálních služeb, než mu je nabídnuto soukromé ošetření. Když rodiče žáka a oddělení sociálních služeb nejprve zvažují Behandlingsskolerne jako možnost, jsou spisy žáka zaslány škole a je uspořádána schůzka mezi rodiči, úředníky a školou. S přihlédnutím k diagnóze, školní anamnéze a doporučením rodiny je žák umístěn do školní jednotky v rámci organizace – takové, která je posouzena jako schopná uspokojit specifické potřeby studenta. Studium posoudí každého studenta zařazeného do těchto tří školních jednotek v období od 1. 3. 17 do 1. 9. 18. Studie se zúčastní studenti splňující kritéria pro zařazení a vyloučení.

Zásah:

Intervence v tomto RCT sestává ze dvou verzí balíčku psychoterapeutických sezení poskytovaných studentům a rodičům studentů. Vyškolení psychologové nabízejí řadu sezení, na kterých se řeší problémy týkající se ADHD a/nebo problémy s chováním. Níže jsou popsány standardní intervence nabízené v Behandlingsskolerne pro děti s ADHD a vážnými problémy s chováním (obsah terapeutického přístupu je k dispozici u autora):

Intervence se studenty:

• Terapeutické sezení
• Navázání vztahu se studentem
• psychoedukace:
• Pozorování
• jiný

Intervence s rodiči:

• Terapeutické sezení
• Navázání vztahu s rodiči a v rámci rodiny
• Psychoedukace
• Pozorování
• jiný

Rozdíl mezi skupinami UP a ENP: Skupina UP dostává fixní množství intervencí = pět sezení (tři pro studenta a dvě pro rodiče) každý měsíc, ve kterých je z výše uvedených intervenčních přístupů vybrána příslušná léčba. Skupina ENP dostává stejné možnosti léčby ze seznamu intervencí, ale v rozšířené formě. Tato skupina absolvuje nejméně sedm sezení (čtyři pro studenta a tři pro rodiče). Kromě toho ve skupině ENP neexistuje žádné omezení, pokud jde o počet zásahů. Psycholog vyhodnotí, kolik sezení považuje za potřebných k pokroku v každém případě.

Psychologové budou informovat o pokroku v léčbě studentů ve studii na měsíčních setkáních. Sledují terapeutické sezení nabízené pro každého studenta v registračním listu. Na těchto setkáních se diskutuje o etických hlediscích a zvažuje se rozsah léčby. Pokud student nedělá pokroky nebo se dokonce zhoršuje, je možný přesun ze skupiny UP do skupiny ENP.

Studijní opatření:

Diagnostické hodnocení:

Psychiatrické vyšetření bylo provedeno u každého studenta ve studii v nemocnici v Dánsku. Ty braly v úvahu typický rozsah informací požadovaných při hodnocení z více zdrojů a napříč různými prostředími. S ohledem na anamnézu, diagnostické rozhovory a výsledky testů mají všichni zúčastnění studenti diagnostikovanou poruchu pozornosti s hyperaktivitou (ADHD), nikoli ASD nebo mají IQ nižší než 70. Problémy s chováním jsou diagnostikovány v nemocnici nebo popsány ve školních záznamech.

Výsledky Výsledky T1 až T4 byly měřeny pomocí následujících škál.

Sociální dovednosti (primární výsledek)

• SRS - Social Responsiveness Scale - (učitelé/sociální pracovníci). Test SRS hodnotí fungování obecně na pěti subškálách: Sociální kognice, Sociální komunikace, Sociální vědomí, Sociální motivace a Stereotypní chování. SRS je speciálně navržen pro identifikaci různých typů abnormalit v sociálním fungování a popis sociálních problémů (Wigham et al, 2012). SRS absolvuje učitel nebo sociální pracovník.
• ABBAS II - Adaptive Behavior Assessment System - (pro učitele/sociální pracovníky i rodiče). Test ABAS II hodnotí adaptivní chování ve třech oblastech: koncepční, sociální a praktické fungování. Kromě domény zaměřené na sociální dovednosti v testu může být mnoho subškál spojeno se sociálním fungováním obecně a test je citlivý na progresi/zrání (Harrison et al, 2003). ABAS II absolvují jak rodiče, tak učitel/sociální pracovník.

Příznaky ADHD a problémy s chováním (sekundární výsledky)

• SDQ - Strength and Difficulty Questionnaire - (učitelé/sociální pracovníci). SDQ je v Dánsku nejpoužívanějším testem pro screening psychopatologií. Test pokrývá čtyři problémové oblasti: hyperaktivitu/pozornost, problémy s chováním, emocionální problémy a problémy s vrstevníky (Niclasen et al, 2012). SDQ vyplňuje učitel nebo sociální pracovník.
• ADHD-RS - Attention deficit Hyperactivity Disorder Rating Scale - (učitelé/sociální pracovníci). Test ADHD-RS se používá k identifikaci znaků u ADHD na dvou subškálách: Pozornost a Impulzivita/Hyperaktivita (DuPaul et al. 1998). ADHD-RS absolvuje učitel nebo sociální pracovník.

Statistická analýza a velikost vzorku:

Primární analýza bude využívat analýzu ITT s vícenásobným přičtením chybějících dat pomocí lineárních smíšených modelů k porovnání dvou zkušebních ramen na souhrnném skóre na dvou škálách sociálních dovedností v T2. Skóre T1 bude zahrnuto do modelu jako kovariát. Sekundární analýza bude používat podobné modely pro jiné výsledky v jiných časových bodech. Pro získání adekvátní statistické síly budou dvě léčebná ramena rovnoměrně rozdělena pomocí poměru 1:1. Klinicky hodnotná změna (MIREDIF) primárního výsledku vyžaduje zlepšení minimálně o 15 bodů na stupnici, což odpovídá změně standardní odchylky 0,6. To vyžaduje 32 studentů (16 ve studijní skupině a 16 v kontrolní skupině), aby získali mocninu 80 % (100 % – chyby typu II) s použitím konvenční statistické hladiny významnosti 5 %. Skupina bude stratifikována podle pohlaví účastníka a podle toho, kterou jednotku navštěvuje.

Moderátorská analýza: Zaznamenáme povahu veškeré přijaté léčby (včetně medikace), ta bude shrnuta a kvantifikována a použita jako moderátor v analýze.

Etický souhlas a informovaný souhlas:

Budou platit standardní etické postupy. Studenti a účastníci dají písemný informovaný souhlas. Jsme povinni chránit všechna shromážděná data a data lze použít pouze v anonymní podobě. Za sledování a zabezpečení všech etických aspektů studie je zodpovědný docent Henrik Skovlund z University of Århus.

Alokace a zaslepení:

Účastníci studie jsou rozděleni do každé paže pomocí systému randomizace. Po určení, kterou ze tří školních jednotek bude student navštěvovat, jsou účastníci rozděleni do jedné ze dvou větví na každé škole (UP & ENP).

Není možné plně oslepit rodiče a studenty, protože musí dát informovaný souhlas. Učitelé a sociální pracovníci budou vůči přidělování pokud možno slepí. Nejsou přímo zapojeni do léčby měřené v této studii, i když v ní hrají velkou roli. Slepota učitelů a sociálních pracovníků je důležitá, protože budou poskytovat hodnocení použitá v analýzách.