Effekten av en omfattende skolebasert intervensjon for høytfungerende barn med autismespekterforstyrrelse

Effekten av den omfattende skolebaserte intervensjonen (CSBI) ble evaluert i en randomisert klyngestudie (design av pretest-posttest-kontrollgruppe). Totalt 96 elever i klasse 1-5 med HFASD fra 32 offentlige grunnskoler ble opprinnelig målrettet for påmelding i løpet av den 4-årige studieperioden. Når elevene ble screenet og bestemt seg for å oppfylle kvalifikasjonskriteriene, ble individuelle skoler (klynger) tilfeldig tildelt enten behandlingstilstanden (CSBI) eller kontrolltilstanden (business-as-usual [BAU]). Et blokkrandomiseringsdesign med stratifisering etter skoleøkonomisk nivå ble brukt for å sikre omtrentlig balanse mellom behandlingsgruppene. Rekrutteringen ble gjennomført i løpet av 4-8 måneder før kommende skoleår. Skoleansatte fra behandlingsskolene gjennomførte en manuell 5-dagers opplæring sommeren før behandlingsåret og viste troskap med protokollen (kompetanse). Pretesting ble fullført 6 uker inn i skoleåret (før oppstart av intervensjonen) og posttesting ved slutten av skoleåret etter fullføring av intervensjonen. Barn med HFASD i CSBI-skolene mottok CSBI-intervensjonen implementert av skoleansatte i løpet av skoleåret, og barn med HFASD på BAU-skolene fikk sin typiske spesialundervisningsprogrammering. Implementeringsnøyaktigheten (fidelity) ble vurdert av forskningsassistenter gjennom hele skoleåret på CSBI-skolene ved å bruke standardiserte troskapsovervåkingsark. Troskapsovervåkingsarkene ble også fylt ut av forskningsassistenter under observasjoner i BAU-skolene for å identifisere mulig tilstedeværelse av noen av behandlingselementene i BAU-skolene.

Gruppeprotokoll for behandling (CSBI). Følgende er en beskrivelse av de 5 behandlingskomponentene (SSG, IDN, MR, TA og PT) og troskapsprotokoll for CSBI.

Sosiale ferdighetsgrupper (SSGs). SSGs ble utført 2-3x/uke. i totalt 60-90 min./uke. av et utpekt medlem av skolelaget. Gruppene inneholdt 3-6 elever med sosiale funksjonsnedsettelser. Hver manuelle SSG begynte med en gjennomgang av regler og ble deretter utført i henhold til rammeverket til Skillstreaming (Goldstein et al., 1997). Skillstreaming er et strukturert program for undervisning av mellommenneskelige ferdigheter til barn med sosiale mangler ved bruk av undervisning, modellering, rollespill, ytelsesfeedback og overføring av læring (McGinnis & Goldstein, 1997). I CSBI ble 26 sosiale ferdigheter undervist i en progresjon fra grunnleggende til mer komplekse. Mens SSG-protokollen krevde aktiv deltakelse av hvert barn hver økt, var hvert barn pålagt å være den primære rollespilleren minst to ganger per 3 økter. Hver økt ble avsluttet med en kort gjennomgang og diskusjon om hvordan du kan bruke ferdigheten i fremtidige klasseromsaktiviteter. For å sikre gjentatt praksis og løpende tilbakemeldinger, og fremme generalisering, 1) hver deltaker hadde >2 sosiale mål på sitt IDN (se IDN-seksjonen), 2) klasseromslærere viste en liste over de sosiale ferdighetene som er lært til dags dato og komponenttrinnene av hver sosiale ferdighet, og 3) foreldre ble kontinuerlig informert om målferdigheter. Troskap i gjennomføringen. SSG-tilretteleggere registrerte dato, deltakere, minutter med gruppeinstruksjon og ferdigheter for hver økt på et sporingsark, og forskningsassistenter overvåket troskap minst 1x/uke. ved hjelp av et standardisert troskapsark.

Individuell dagsnotat (IDN). IDN ble administrert over hele skoledagen og ble brukt til å øve og forsterke nylærte ferdigheter, og redusere problematferd/ASD-symptomer. Den ledet eleven, skoleteamet og foreldrene til å fokusere på spesifikke ferdigheter/atferd og prestasjonskriterier, og fremmet kommunikasjon mellom skole og hjem. Hvert IDN besto av 3-5 operasjonelt definerte mål; for å øke generaliseringen >2 ble ferdigheter lært i CSBI. I utgangspunktet ble IDN-mål identifisert av lærere og operasjonelt definert, og grunnsatsdata ble samlet inn i 3-5 dager for å fastsette kriterier for IDN-mål. Hver elevs skoledag ble deretter delt inn i intervaller basert på hans/hennes forsterkningsbehov. På slutten av hvert intervall kan studenten tjene 1 poeng for hvert IDN-mål og må ha tjent >75 % av sine daglige poeng for å motta en hjemmebelønning (forsterker). I løpet av hvert intervall fikk studenten umiddelbar muntlig tilbakemelding og en opptelling ble registrert på hans/hennes IDN. På slutten av hvert intervall ga læreren tilbakemelding på elevens prestasjoner i løpet av det intervallet basert på målene og prestasjonskriteriene. På slutten av dagen informerte læreren eleven om hennes/hans generelle prestasjoner (% opptjent), sendte en kopi av IDN hjem og beholdt en kopi av IDN. Troskap i gjennomføringen. En kopi av hvert barns IDN ble oppbevart av klasseromslæreren og samlet inn hver 2. uke. Overholdelse ble vurdert i løpet av minst to 60-min. observasjoner hver uke ved hjelp av et standardisert troskapsark.

Mind Reading (MR) datamaskininstruksjon. MR ble utført 3x/uke. i totalt 60 min./uke. av et utpekt medlem av skolelaget. MR er et interaktivt program utviklet for å lære å gjenkjenne følelser i ansikts- og vokalformater (Baron-Cohen et al., 2004). Den har 412 følelser organisert i 24 følelsesgrupper og etter 6 følelsesnivåer. Programmet presenterer instruksjoner og oppgaver i følelsesbiblioteket, læringssenteret og spillsonen og forsterkende aktiviteter i belønningssonen. Den bruker også et symbolsystem for å forsterke deltakerne med tilgang til belønningssonen ved å bruke poeng opptjent for nøyaktig utfylling av spørsmål i MR. CSBI inkluderte 100 MR-emosjoner fordelt på 10 grupper (10 følelser per gruppe). Hver uke ble elevene undervist i 1 gruppe følelser (gjentatt i løpet av de 3 timene). Etter at hver følelsesgruppe ble undervist, gjentok elevene de 10 følelsesgruppene 2 ganger til for totalt 3 eksponeringer for de 10 gruppene. Hver økt ble manuelt håndtert for å sikre at barna møtte tidsparametere for tilgang til områder av MR. Skoleansatte overvåket elevene for å sikre at de fikk tilgang til programområder i henhold til protokollen. Troskap i gjennomføringen. Data om tid ved bruk av programvaren for hver deltaker ble samlet inn av et internt kronometer i programvaren, og forskningsassistenter overvåket implementeringsnøyaktigheten minst en gang per uke ved å bruke et standardisert troskapsark.

Terapeutiske aktiviteter (TA). TA-er ble utført 2x/uke. i totalt 40-60 min./uke. av et utpekt medlem av klasseromsteamet. TA-er krevde >2 studenter og ble utført for å øve og forsterke sosiale ferdigheter og ansiktsfølelse, og fremme interesseutvidelse. Hver TA ble skrevet som en leksjonsplan som beskrev aktiviteten, dens formål, målrettede ferdigheter, nødvendige materialer, underskudd adressert og prosedyrer for gjennomføring av aktiviteten. TA-er ble gjennomført med jevnaldrende i allmenn- og/eller spesialundervisning. Til å begynne med gjennomgikk tilretteleggerne aktivitetsreglene og diskuterte raskt aktiviteten. Tilretteleggeren diskuterte også med målstudenten hvordan hun/han kan bruke målet og tidligere lærte ferdigheter under aktiviteten. Under TAs opprettholdt fasilitatorene nærhet til målstudentene og ga hyppig forsterkning når studentene viste målferdigheter og korrigerende tilbakemeldinger når det var nødvendig. Hver TA ble avsluttet med en rask debriefing (1-3 min.) inkludert hvordan elevene brukte målferdigheter under TA og hvordan de kan bruke disse ferdighetene i løpet av skoledagen/uken. Troskap i gjennomføringen. TA-tilretteleggere registrerte dato, deltakere, instruksjonsminutter og målrettede ferdigheter for hver økt på et sporingsark. Forskningsassistenter overvåket troskap minst 3 ganger i måneden ved hjelp av et standardisert troskapsark.

Foreldreopplæring (PT). PT ble utført 1x/mnd i 60-90 min./sesjon i løpet av skoleåret av minst 1 medlem av skolelaget. Dette tjente til å øke hjemme-skole-kommunikasjonen og integrere CSBI på tvers av settinger. Det fremmet også aktiv foreldredeltagelse i etableringen av hjemmeforsterkere for skoleprestasjoner på behandlingsmål og økt foreldrenes forståelse av CSBI. PT-innhold og instruksjonsprosedyrer ble manuellisert for å sikre levering av konsistent innhold. Tilretteleggere leverte innhold ved hjelp av detaljerte leksjonsplaner og PowerPoint-lysbilder eller viste et videoopptak av økten(e) (som dekket de samme timeplanene og PowerPoints). Hver økt var strukturert som følger: 1) Korte oppdateringer om CSBI og PT agenda; 2) Leksjonsinnhold (levert live eller via video); 3) Diskusjon av innhold og integrering av innhold i daglig rutine; og 4) Gjennomgang av øktens innhold og implementeringsprosedyrer. Troskap i gjennomføringen. PT-tilretteleggere registrerte dato, deltakere, øktens varighet og emne som ble dekket for hver økt på et sporingsark. Forskningsassistenter overvåket troskap minst 1x per 2 PT-økter ved å bruke et standardisert troskapsark.

Konsultasjonsstøtte. Konsulenter ga støtte til klasseromsteam via ukentlige møter. Konsulentene besto generelt av hovedfagsstudenter med avansert opplæring i vurdering og behandling av ASD/HFASD. De fleste ble rekruttert fra tidligere psykososiale behandlingsstudier for barn med HFASD utført av teamet vårt, og som sådan hadde de omfattende opplæring og erfaring i å administrere de aktive komponentene i CSBI, og prosedyrene for troskap, datainnsamling og dataregistrering. Troskap i gjennomføringen. Konsulenter møtte team minst 1x/uke. og dokumenterte møter på en logg som inkluderte skolen/teamet, dato, klokkeslett, emne(r) og resultat. Loggene ble gjennomgått månedlig, og barnets fremgang ble gjennomgått på ukentlige konsulentcase-gjennomgangsmøter med studiens kliniske leder.

Sammenligning (BAU) gruppeprotokoll. Forskning indikerer at elever med HFASD ikke får tilstrekkelige, intensive eller omfattende skoleintervensjoner (White, Scahill et al., 2007). Dette antydet at studenter som ble tilfeldig tildelt kontrolltilstanden (BAU) ikke ville motta tjenester som eksternt tilnærmet intensiteten eller omfanget av CSBI. Gitt randomisering på skolenivå, var kontaminering usannsynlig, men vi overvåket rollene til skoleansatte og ekskluderte alle ansatte (f.eks. relatert tjenesteleverandør) som leverte tjenester på tvers av bygninger. Tjenestene mottatt av kontrollbarna (programmering og tjenester pålagt på deres IEPs) ble også overvåket for å sikre at de var tilstrekkelig forskjellige fra CSBI-gruppen. Fire prosedyrer ble brukt. 1) Hver student sin IEP ble gjennomgått for å identifisere og dokumentere de lovpålagte tjenestene hun/han mottok. 2) For de som mottar rådgivning (gruppe eller individuell) eller talespråklige tjenester, fullførte den relaterte tjenesteleverandøren en undersøkelse som indikerte spesifikke behandlingsmål og protokollen for tjenesteytelse (teknikker som brukes, antall forsøk osv.). 3) Foreldre fullførte en månedlig undersøkelse av ekstern terapeutisk eller sosialkommunikativ programmering deres barn kan ha mottatt. 4) Troskapstiltak designet for intervensjonsgruppen (med sekvenseringskrav fjernet) ble fullført for kontrolltilstanden i løpet av to 60-minutters klasseromsobservasjoner per uke av forskningsassistenter.