Effektiviteten av en omfattande skolbaserad intervention för högfungerande barn med autismspektrumstörning

Effektiviteten av den omfattande skolbaserade interventionen (CSBI) utvärderades i en randomiserad klusterstudie (kontrollgruppsdesign före test efter test). Totalt 96 elever i årskurs 1-5 med HFASD från 32 offentliga grundskolor var initialt inriktade på inskrivning under den 4-åriga studieperioden. När eleverna screenats och fastställts för att uppfylla behörighetskriterierna, tilldelades enskilda skolor (kluster) slumpmässigt till antingen behandlingstillståndet (CSBI) eller kontrolltillståndet (business-as-usual [BAU]). En blockrandomiseringsdesign med stratifiering efter skolekonomi användes för att säkerställa ungefärlig balans mellan behandlingsgrupperna. Rekrytering genomfördes under 4-8 månader före det kommande läsåret. Skolpersonal från behandlingsskolorna genomförde en manualiserad 5-dagarsutbildning under sommaren före behandlingsåret och visade trohet mot protokollet (kompetens). Förtestning genomfördes 6 veckor in på läsåret (innan interventionen påbörjades) och eftertestning i slutet av läsåret efter avslutad intervention. Barn med HFASD i CSBI-skolorna fick CSBI-interventionen som genomfördes av skolpersonal under läsåret och barn med HFASD i BAU-skolorna fick sin typiska specialundervisning. Implementeringsnoggrannheten (trohet) bedömdes av forskarassistenter under hela läsåret i CSBI-skolorna med hjälp av standardiserade trohetsövervakningsblad. Tydlighetsövervakningsbladen fylldes också i av forskningsassistenter under observationer i BAU-skolorna för att identifiera eventuell förekomst av något av behandlingselementen i BAU-skolorna.

Gruppprotokoll för behandling (CSBI). Följande är en beskrivning av de 5 behandlingskomponenterna (SSG, IDN, MR, TA och PT) och trohetsprotokoll för CSBI.

Sociala kompetensgrupper (SSG). SSGs genomfördes 2-3 gånger/vecka. i totalt 60-90 min./vecka. av en utsedd medlem av skolteamet. Grupperna innehöll 3-6 elever med sociala funktionsnedsättningar. Varje manualiserad SSG började med en genomgång av regler och genomfördes sedan enligt ramverket för Skillstreaming (Goldstein et al., 1997). Skillstreaming är ett strukturerat program för att lära ut interpersonella färdigheter till barn med sociala brister med hjälp av undervisning, modellering, rollspel, prestationsfeedback och överföring av lärande (McGinnis & Goldstein, 1997). I CSBI lärdes 26 sociala färdigheter ut i en progression från grundläggande till mer komplex. Medan SSG-protokollet krävde aktivt deltagande av varje barn varje session, krävdes varje barn att vara den primära rollspelaren minst två gånger per 3 sessioner. Varje session avslutades med en kort genomgång och diskussion om hur man kan använda färdigheten i framtida klassrumsaktiviteter. För att säkerställa upprepad övning och fortlöpande feedback, och främja generalisering, 1) varje deltagare hade >2 sociala mål på sitt IDN (se avsnittet IDN), 2) klassrumslärare visade en lista över de sociala färdigheter som lärts ut hittills och de ingående stegen av varje social färdighet, och 3) föräldrar informerades kontinuerligt om målfärdigheter. Implementeringstrohet. SSG-handledare registrerade datum, deltagare, protokoll från gruppinstruktioner och färdigheter för varje session på ett spårningsblad och forskningsassistenter övervakade troheten minst 1x/vecka. med hjälp av ett standardiserat trohetsblad.

Individuell dagsnotering (IDN). IDN administrerades över hela skoldagen och användes för att öva och förstärka nyinlärda färdigheter och minska problembeteenden/ASD-symtom. Den riktade eleven, skolteamet och föräldrarna att fokusera på specifika färdigheter/beteenden och prestationskriterier, och främjade kommunikationen mellan skolan och hemmet. Varje IDN bestod av 3-5 operativt definierade mål; för att öka generaliseringen >2 lärdes färdigheter ut i CSBI. Initialt identifierades IDN-mål av lärare och operativt definierade, och basprisdata samlades in under 3-5 dagar för att fastställa kriterier för IDN-mål. Varje elevs skoldag delades sedan upp i intervaller utifrån hans/hennes förstärkningsbehov. I slutet av varje intervall kan studenten tjäna 1 poäng för varje IDN-mål och måste ha tjänat >75 % av sina dagliga poäng för att få en hembelöning (förstärkare). Under varje intervall fick eleven omedelbar verbal feedback och en sammanställning registrerades på hans/hennes IDN. I slutet av varje intervall gav läraren feedback om elevens prestationer under det intervallet baserat på målen och prestationskriterierna. I slutet av dagen informerade läraren eleven om hennes/hans totala prestation (% intjänad), skickade hem en kopia av IDN och behöll en kopia av IDN. Implementeringstrohet. En kopia av varje barns IDN förvarades av klassrumsläraren och samlades in varannan vecka. Vidhäftning utvärderades under minst två 60-min. observationer varje vecka med hjälp av ett standardiserat trohetsblad.

Mind Reading (MR) datorinstruktion. MR utfördes 3 gånger/vecka. i totalt 60 min./vecka. av en utsedd medlem av skolteamet. MR är ett interaktivt program utformat för att lära ut igenkänning av känslor i ansikts- och röstformat (Baron-Cohen et al., 2004). Den har 412 känslor organiserade i 24 känslogrupper och efter 6 känslonivåer. Programmet presenterar instruktioner och uppgifter i Emotions Library, Learning Center och Games Zone och förstärkande aktiviteter i Rewards Zone. Den använder också ett tokensystem för att förstärka deltagarna med tillgång till belöningszonen med hjälp av poäng som tjänats in för att svara på frågorna i MR. CSBI inkluderade 100 MR-emotioner uppdelade i 10 grupper (10 känslor per grupp). Varje vecka fick eleverna lära sig en grupp känslor (upprepad under de 3 lektionerna). Efter att varje känslogrupp hade undervisats, upprepade eleverna de 10 känslogrupperna 2 gånger till för totalt 3 exponeringar för de 10 grupperna. Varje session handlades för att säkerställa att barn uppfyllde tidsparametrar för åtkomst till områden av MR. Skolans personal övervakade eleverna för att säkerställa att de fick åtkomst till programområdena enligt protokollet. Implementeringstrohet. Data om tid med programvaran för varje deltagare samlades in av en intern kronometer i programvaran och forskningsassistenter övervakade implementeringsnoggrannheten minst en gång i veckan med hjälp av ett standardiserat trohetsblad.

Terapeutiska aktiviteter (TA). TA utfördes 2x/vecka. i totalt 40-60 min./vecka. av en utsedd medlem av klassrumsteamet. TAs krävde >2 studenter och genomfördes för att öva och förstärka sociala färdigheter och ansikts-känsla igenkänning och främja intresseexpansion. Varje TA skrevs som en lektionsplan som beskrev aktiviteten, dess syfte, målinriktade färdigheter, material som behövs, underskott som åtgärdats och procedurer för att genomföra aktiviteten. TAs genomfördes med kamrater i allmän och/eller specialundervisning. Inledningsvis gick facilitatorerna igenom aktivitetsreglerna och diskuterade snabbt aktiviteten. Handledaren diskuterade också med målstudenten hur hon/han kan använda målet och tidigare lärda färdigheter under aktiviteten. Under TAs behöll handledare närhet till målstudenterna och gav frekvent förstärkning när eleverna uppvisade målfärdigheter och korrigerande feedback vid behov. Varje TA avslutades med en snabb debriefing (1-3 min.) inklusive hur eleverna använde målfärdigheter under TA och hur de kan använda dessa färdigheter under skoldagen/veckan. Implementeringstrohet. TA-handledare antecknade datum, deltagare, instruktionsminuter och målinriktade färdigheter för varje session på ett spårningsark. Forskningsassistenter övervakade trohet minst 3 gånger/månad med hjälp av ett standardiserat trohetsblad.

Föräldrautbildning (PT). PT genomfördes 1x/månad under 60-90 min/session under läsåret av minst 1 medlem i skollaget. Detta tjänade till att öka kommunikationen mellan hemmet och skolan och integrera CSBI i olika miljöer. Det främjade också aktivt föräldrars deltagande i upprättandet av hemförstärkare för skolprestationer på behandlingsmål och ökad förståelse för föräldrarna om CSBI. PT-innehåll och instruktionsrutiner manuellt för att säkerställa leverans av konsekvent innehåll. Handledare levererade innehåll med hjälp av detaljerade lektionsplaner och PowerPoint-bilder eller visade en videoinspelning av sessionen/sessionerna (som omfattade samma lektionsplaner och PowerPoints). Varje session var strukturerad enligt följande: 1) Korta uppdateringar om CSBI och PT agenda; 2) Lektionsinnehåll (levereras live eller via video); 3) Diskussion av innehåll och integrering av innehåll i den dagliga rutinen; och 4) Granskning av sessionens innehåll och implementeringsprocedurer. Implementeringstrohet. PT-handledare antecknade datum, deltagare, sessionens längd och ämne som behandlades för varje session på ett spårningsark. Forskningsassistenter övervakade trohet minst 1x per 2 PT-sessioner med hjälp av ett standardiserat trohetsblad.

Konsultstöd. Konsulter gav stöd till klassrumsteam via veckomöten. Konsulterna bestod i allmänhet av doktorander med avancerad utbildning i bedömning och behandling av ASD/HFASD. De flesta rekryterades från tidigare psykosociala behandlingsförsök för barn med HFASD som utförts av vårt team och som sådana hade de omfattande utbildning och erfarenhet av att administrera de aktiva komponenterna i CSBI, och förfarandena för trohet, datainsamling och datainmatning. Implementeringstrohet. Konsulter träffade team minst 1x/vecka. och dokumenterade möten i en logg som inkluderade skolan/teamet, datum, tid, ämnen och resultat. Loggarna granskades månadsvis och barnets framsteg granskades vid veckovisa konsultmöten med studiens kliniska chef.

Jämförelse (BAU) gruppprotokoll. Forskning visar att elever med HFASD inte får adekvata, intensiva eller heltäckande skolinsatser (White, Scahill et al., 2007). Detta antydde att elever som slumpmässigt tilldelats kontrollvillkoret (BAU) inte skulle få tjänster som på distans approximerade intensiteten eller omfattningen av CSBI. Med tanke på randomisering på skolnivå var kontaminering osannolik, men vi övervakade skolpersonalens roller och uteslöt alla anställda (t.ex. relaterad tjänsteleverantör) som tillhandahöll tjänster i byggnader. De tjänster som kontrollbarnen tog emot (programmering och tjänster i uppdrag på deras IEP) övervakades också för att säkerställa att de skilde sig tillräckligt mycket från CSBI-gruppen. Fyra procedurer användes. 1) Varje elevs IEP granskades för att identifiera och dokumentera de lagstadgade tjänster hon/han fick. 2) För dem som får rådgivning (grupp eller individuell) eller talspråkiga tjänster, fyllde den relaterade tjänsteleverantören i en undersökning som angav specifika behandlingsmål och protokollet för tillhandahållande av tjänster (använda tekniker, antal försök, etc.). 3) Föräldrar fyllde i en månatlig undersökning av eventuell extern terapeutisk eller social-kommunikativ programmering som deras barn kan ha fått. 4) Trohetsmått utformade för interventionsgruppen (med sekvenseringskrav borttagna) genomfördes för kontrolltillståndet under två 60-minuters observationer i klassrummet per vecka av forskningsassistenter.