Ovariefunksjon etter bruk av ulike hemostatiske teknikker under behandling for endometriom (Endometrioma)

MÅL

For å sammenligne effekten av ulike hemostatiske metoder på ovariefunksjonen til pasienter utsatt for laparoskopisk kirurgi for ovarieendometriom gjennom AMH og ultralyd antral follikkeltelling (AFC).

METODER

Studere design

En åpen randomisert klinisk studie vil bli utført for å sammenligne virkningen av hemostatiske teknikker som bipolar koagulasjon versus laparoskopisk sutur versus hemostatisk matrise under laparoskopisk kirurgi for ovarieendometriom på ovariefollikkelreserven.

Studiemiljø

Studien vil bli utført ved den endoskopiske gynekologienheten ved Lauro Wanderley University Hospital, Federal University of Paraíba i Brasil.

Studie- og datainnsamlingsperiode

Studien vil bli utført fra september 2017 til august 2020. Data vil bli samlet inn fra oktober 2017 til april 2020.

Studiepopulasjon

Pasienter med ovariecyster som tyder på endometriom på ultralyd tatt hånd om ved poliklinikken til HULW endoskopisk gynekologisk enhet i studieperioden.

Prøve

I samsvar med kvalifikasjonskriteriene vil fortløpende bekvemmelighetsprøvetaking bli utført blant pasienter med ovariecyster som tyder på endometriom på ultralyd utsatt for laparoskopisk kirurgi og randomisert til å motta forskjellige hemostatiske teknikker under operasjonen: bipolar koagulasjon, laparoskopisk sutur eller hemostatisk matrise.

Prøvestørrelse. Prøvestørrelsen ble beregnet gjennom ressurser tilgjengelig på Laboratory of Epidemiology and Statistics nettsiden til Dante Pazzanese Institute. Beregningen var basert på data levert av Sönmezer et al. I denne artikkelen oppdaget etterforskerne signifikant forskjell i den første måneden postoperativt, med 2,72±1,49 AMH-måling blant pasienter som får hemostatisk matrise versus 1,64±0,93 blant pasienter som får bipolar koagulasjon. Deretter antar statistikken at standardavviket på 1,49 for AMH-måling i den første måneden var signifikant og var tallet som gir en større utvalgsstørrelse sammenlignet med andre verdier fra den artikkelen. Forskjellen som skal påvises er 1,08, som tilsvarer gjennomsnittlig forskjell i AMH den første måneden mellom pasientene som får hemostatisk matrise og bipolar koagulasjon. På dette grunnlaget, og for å oppnå tilstrekkelig statistisk kraft 80%; p=0,05, hver gruppe skal bestå av 23 deltakere. Med tanke på mulige tap vil utvalget økes med 20 %, tilsvarende 28 deltakere per gruppe og totalt 84 kvinner.

Etter inkludering vil deltakerne bli randomisert som beskrevet nedenfor. Prøven vil bli delt inn i tre grupper i henhold til den hemostatiske teknikken som brukes:

1. Bipolar koagulasjon (bipolar pinsett, Astus Medical ©, Copyright 2015, Tampa FL, USA) med 30 W effekt og en Valleylab-generator Medronic ©, Copyright 2017, Medtronic Parkway, Minneapolis, USA; antall koagulerte punkter vil telles, og tiden for koagulering vil bli målt i sekunder.
2. Laparoskopisk sutur med enkel sutur 2-0/Vicryl polyglaktin absorberbar syntetisk sutur; Ethicon Inc., New Jersey, USA; antall suturer vil bli registrert.
3. Hemostatisk matrise Surgicel® Original Absorberbar Hemostat, Ethicon, USA.

Prosedyrer for randomisering. Randomisering for å motta de forskjellige hemostatiske teknikkene bipolar koagulasjon, laparoskopisk sutur eller hemostatisk matrise under laparoskopisk kirurgi for endometriom vil bli utført basert på en liste med sekvensielle tall fra 1 til 84 totalt antall deltakere som skal randomiseres generert av en statistiker ved hjelp av Random Allocation Software versjon 2.0 og bokstavene A, B og C; statistikeren vil bli blindet med hensyn til betydningen deres.

En annen person som ikke deltar i studien vil motta listen over tilfeldige tall utarbeidet av statistikeren og vil tilskrive et brev til hver teknikk bipolar koagulasjon, laparoskopisk kirurgi og hemostatisk matrise gjennom lotterimetoden. Deretter vil denne samme personen forberede ugjennomsiktige konvolutter nummerert fra 1 til 84, som vil inneholde tildelingsgruppen.

På tidspunktet for inkludering vil hver deltaker bli tildelt et nummer som tilsvarer rekkefølgen av inngang i studien. Konvolutten med tilsvarende nummer vil bli åpnet av en sykepleier ved det kirurgiske teatret på tidspunktet for hemostase under operasjonen. Dermed vil allokering forbli skjult før operasjonen.

Prosedyrer for vurdering av ovariereserven. Ovarialreserven vil bli vurdert gjennom målinger av AMH-nivåer og ultralyd antral follikkeltelling. AMH-nivåene vil bli målt kvantitativt via ELISA, Enzyme-Linked Immunosorbent Assay Diagnostic Systems Laboratories, Webster, TX, med en deteksjonssensitivitet på 0,006 ng/mL.

Deltakernes sera vil bli hentet fra blodprøver etter sentrifugering i 10 minutter for å skille celleinnhold og rusk. Hver serumprøve overføres til polypropylenrør og lagres ved -70ºC. Venøse blodprøver vil bli tatt før operasjon den dagen ultralyd utføres for antral follikkeltelling, ca. 1 måned før operasjon og 1, 3 og 6 måneder etter operasjon.

Deltakerne vil også bli utsatt for transvaginal ultralyd for antral follikkeltelling før operasjon 1 måned før operasjon og 1, 3 og 6 måneder etter operasjon. Denne testen vil bli utført i løpet av det tidlige proliferative stadiet, dag 3 til 6 av menstruasjonssyklusen; størrelsen på endometriomet og ovarievolumet vil bli registrert, og funksjonelle cyster eller mistenkte ondartede cyster vil bli utelukket. For måling av cyster vil den gjennomsnittlige diameteren til de tre vinkelrette eggstokkdimensjonene bli vurdert. For antral follikkeltelling vil det totale antallet follikler med diameter under 9 mm bli vurdert. Ovarie- og cystevolumene vil bli beregnet ved å bruke ligningen 4/3 x π x (d/2)3, hvor d er gjennomsnittsdiameteren. Alle ultralydprøver vil bli utført av samme operatør med samme enhet.

Prosedyrer for laparoskopisk kirurgi. Kirurgi vil bli utført av samme kirurg, med deltakerne i generell anestesi og i semi-litotomistilling. En 10 mm navlepunktur vil bli utført for kameraet etter insufflasjon av pneumoperitoneum; tre ekstra 5 mm-punkteringer vil bli utført på høyre iliaca fossa, venstre iliaca fossa og suprapubic område for instrumenter. Det intraabdominale trykket vil holdes på ca. 15 mmHg.

Endometriose vil bli kategorisert i henhold til klassifiseringen formulert av American Society for Reproductive Medicine - ASRM. I alle gruppene vil endometriom bli fjernet ved hjelp av trekk- og mottraksjonsteknikkene. Adhesiolyse vil bli utført for å skille eggstokken fra de tilstøtende strukturene etter behov. Ved cysteruptur vil innholdet aspireres, og stedet der endometriominnholdet falt vil bli grundig skylt.

I gruppen som er tildelt bipolar koagulasjon, vil hemostase utføres med bipolar pinsett så få ganger som mulig, bare for å kontrollere betydelig blødning, ved 30 W; antall koagulerte punkter vil bli registrert, og varigheten av prosedyren ved hvert blødningspunkt vil måles. Disse parameterne vil bidra til å belyse mulige feil i tidligere studier, der vurderinger var subjektive, uten spesifikasjon av varigheten av koagulasjonen i hvert punkt eller antall koagulerte punkter.

I gruppen som er tildelt hemostase ved hjelp av laparoskopisk kirurgi vil det ikke bli utført bipolar koagulasjon, og prosedyren vil involvere enkle intraovariesuturer 1 eller 2 knop med 2-0 Vicryl; antall suturer vil telles.

I gruppen som er tildelt hemostase ved hjelp av hemostatisk matrise, vil bipolar koagulasjon ikke bli utført, og tetningsmassen påføres på såroverflaten på eggstokkene.

Prosedyrer for datainnsamling

Datainnsamlingsinstrument. Dataene vil bli registrert på standardiserte skjemaer som inneholder lukkede spørsmål forhåndskodet for inntasting på datamaskinen.

Informasjonen som tilsvarer kategoriske variabler vil være forhåndskodet. Kontinuerlige variabler vil bli uttrykt i de tilsvarende tallverdiene; bare på analysetidspunktet vil noen bli kategorisert.

Skjemaene vil bli behørig lagret i bestemte mapper før og etter skriving og analyse. Denne oppgaven vil være under ansvar av etterforskeren, som vil fylle ut skjemaene på ulike tidspunkt.

Datainnsamling. Dataene vil bli samlet inn av etterforskeren og en samarbeidspartner, som er en student fra Institutional Program of Undergraduate Research Scholarships. Samarbeidspartneren vil bruke sjekklisten på kandidater i henhold til kvalifikasjonskriteriene. Deretter vil studieprotokollen brukes, og skjemaene fylles ut for å registrere all nødvendig informasjon.

Når de er utfylt, vil skjemaene bli grundig gjennomgått av etterforskeren for å kontrollere den innsamlede informasjonen mot den i medisinske journaler. Tidspunktene for datainnsamling, tilstrekkelig utfylling av skjemaer og gjennomgang vil være i samsvar med de som er angitt i tidsplanen.

Dataanalyse. Statistisk analyse vil bli utført av etterforskeren, hennes veiledere og en statistiker ved å bruke Excel-programvare og den statistiske programvaren SPSS for Windows, versjon 19.0.0. Opprinnelig var SPSS akronymet for Statistical Package for the Social Sciences, men på det nåværende tidspunkt er det en del av programvarenavnet IBM SPSS®, uten indikasjon på noen spesiell betydning.

Numeriske variabler vil bli sammenlignet ved hjelp av enveis variansanalyse ANOVA eller Kruskal-Wallis-testene i henhold til normaliteten eller ikke-normaliteten til fordelingen. Chi-kvadrat- eller Fishers tester vil bli brukt for kategoriske variabler.

DISKUSJON

Reduksjon av ovariefunksjon blant pasienter med endometriom er fortsatt et emne for studier, og årsaken krever ytterligere belysning. Noen forfattere mener at tilstedeværelsen av endometriom i seg selv står for svekket eggstokkfunksjon. Ifølge andre forfattere er faktoren assosiert med slik svekkelse den hemostatiske metoden som brukes etter stripping av endometriomkapselen, ettersom noen studier indikerer at bipolar koagulasjon forårsaker større ovarieskade. Imidlertid har ingen studie objektivt vurdert verken antall poeng som krever koagulering eller varigheten av koagulering; i tillegg er energien som brukes ikke standardisert blant studier. Denne studien har til hensikt å vurdere ovariefunksjonen til pasienter med endometriom utsatt for laparoskopisk kirurgisk behandling, ved å sammenligne ulike hemostatiske teknikker (bipolar koagulasjon versus sutur versus hemostatisk matrise) med objektive vurderinger av bipolar koagulasjon for å unngå skjevhet. Dermed forventer etterforskerne å bidra med data som sannsynligvis vil fjerne tvil om emnet.