Функция яичников после применения различных методов гемостаза при лечении эндометриомы (Endometrioma)

ЦЕЛИ

Сравнить влияние различных методов гемостаза на функцию яичников у пациенток, перенесших лапароскопическую операцию по поводу эндометриомы яичников, с помощью АМГ и ультразвукового подсчета антральных фолликулов (АФК).

МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Будет проведено открытое рандомизированное клиническое исследование для сравнения влияния методов гемостаза, таких как биполярная коагуляция, лапароскопический шов и гемостатическая матрица во время лапароскопической хирургии эндометриомы яичника на фолликулярный резерв яичников.

Учебная обстановка

Исследование будет проводиться в отделении эндоскопической гинекологии Университетской больницы Лауро Вандерли Федерального университета Параиба в Бразилии.

Период исследования и сбора данных

Исследование будет проводиться с сентября 2017 года по август 2020 года. Данные будут собираться с октября 2017 года по апрель 2020 года.

Исследуемая популяция

Пациентки с кистами яичников, подозрительными на эндометриому по данным УЗИ, находились на лечении в поликлинике отделения эндоскопической гинекологии HULW в течение периода исследования.

Образец

В соответствии с критериями приемлемости будет проведена последовательная удобная выборка среди пациенток с кистой яичников, подозрительных на эндометриому по УЗИ, подвергшихся лапароскопической хирургии и рандомизированных для получения различных гемостатических методов во время операции: биполярная коагуляция, лапароскопический шов или гемостатическая матрица.

Размер образца. Размер выборки был рассчитан с использованием ресурсов, доступных на веб-сайте Лаборатории эпидемиологии и статистики Института Данте Паццанезе. Расчет был основан на данных, предоставленных Sönmezer et al. В этой статье исследователи обнаружили значительную разницу в первый месяц после операции, с 2,72±1,49. Измерение АМГ у пациентов, получавших гемостатическую матрицу, по сравнению с 1,64±0,93. среди пациентов, получающих биполярную коагуляцию. Тогда статистическое предположение предполагает, что стандартное отклонение 1,49 для измерения АМГ в первый месяц было значительным и представляло собой число, обеспечивающее больший размер выборки по сравнению с другими значениями из этой статьи. Выявляемая разница составляет 1,08, что соответствует средней разнице АМГ в первый месяц между пациентами, получающими гемостатический матрикс и биполярную коагуляцию. На этих основаниях и для достижения адекватной статистической мощности 80%; р=0,05, каждая группа должна состоять из 23 участников. Учитывая возможные потери, выборка будет увеличена на 20%, что соответствует 28 участникам в группе и всего 84 женщинам.

После включения участники будут рандомизированы, как описано ниже. Образец будет разделен на три группы в соответствии с используемой гемостатической техникой:

1. Биполярная коагуляция (биполярный пинцет, Astus Medical ©, Copyright 2015, Тампа, Флорида, США) с мощностью 30 Вт и генератором Valleylab Medronic ©, Copyright 2017, Medtronic Parkway, Миннеаполис, США; будет подсчитано количество коагулированных точек, а время коагуляции будет измеряться в секундах.
2. Лапароскопическое ушивание простым швом 2-0/Викрил полиглактин, рассасывающаяся синтетическая нить; Ethicon Inc., Нью-Джерси, США; будет записано количество швов.
3. Гемостатическая матрица Surgicel® Original Absorbable Hemostat, Ethicon, США.

Процедуры рандомизации. Рандомизация для получения различных гемостатических методов биполярной коагуляции, лапароскопического шва или гемостатической матрицы во время лапароскопической операции по поводу эндометриомы будет выполняться на основе списка последовательных номеров от 1 до 84. Общее количество участников будет рандомизировано, сгенерировано статистиком с использованием версии программного обеспечения случайного распределения 2.0 и буквы А, В и С; статистик будет ослеплен в отношении их значения.

Другой человек, не участвующий в исследовании, получит список случайных чисел, подготовленный статистиком, и присвоит букву каждому методу биполярной коагуляции, лапароскопической хирургии и гемостатической матрицы методом лотереи. Далее этот же человек подготовит непрозрачные конверты с номерами от 1 до 84, в которых будет указана группа распределения.

Во время включения каждому участнику будет присвоен номер, соответствующий их порядку включения в исследование. Конверт с соответствующим номером будет вскрыт медсестрой хирургического отделения во время гемостаза во время операции. Таким образом, выделения останутся скрытыми до операции.

Методы оценки овариального резерва. Овариальный резерв будет оцениваться путем измерения уровней АМГ и ультразвукового подсчета антральных фолликулов. Уровни AMH будут количественно измеряться с помощью ELISA, ферментативно-связанного иммуноферментного анализа, лаборатории диагностических систем, Webster, TX, с чувствительностью обнаружения 0,006 нг/мл.

Сыворотки участников будут получены из образцов крови после центрифугирования в течение 10 минут для отделения содержимого клеток и дебриса. Каждый образец сыворотки будет перенесен в полипропиленовые пробирки и храниться при температуре -70ºC. Образцы венозной крови будут собираться перед операцией в день проведения УЗИ для подсчета антральных фолликулов, примерно за 1 месяц до операции и через 1, 3 и 6 месяцев после операции.

Участники также будут подвергнуты трансвагинальному УЗИ для подсчета антральных фолликулов перед операцией, за 1 месяц до операции и через 1, 3 и 6 месяцев после операции. Этот тест будет проводиться на ранней пролиферативной стадии с 3 по 6 дни менструального цикла; будут зарегистрированы размер эндометриомы и объем яичника, а функциональные кисты или предполагаемые злокачественные кисты будут исключены. Для измерения кист будет учитываться средний диаметр трех перпендикулярных размеров яичника. При подсчете антральных фолликулов будет учитываться общее количество фолликулов диаметром менее 9 мм. Объемы яичников и кист рассчитываются по уравнению 4/3 x π x (d/2)3, где d — средний диаметр. Все ультразвуковые исследования будут выполняться одним и тем же оператором с использованием одного и того же устройства.

Процедуры лапароскопической хирургии. Операцию будет проводить тот же хирург, участники под общим наркозом и в полулитотомическом положении. После надувания пневмоперитонеума для камеры будет выполнена 10-мм пупочная пункция; будут выполнены три дополнительных 5-мм прокола в правой подвздошной ямке, левой подвздошной ямке и надлобковой области для инструментов. Внутрибрюшное давление будет поддерживаться на уровне примерно 15 мм рт.

Эндометриоз будет классифицироваться в соответствии с классификацией, сформулированной Американским обществом репродуктивной медицины (ASRM). Во всех группах эндометриома будет удаляться методами тракции и контртракции. Адгезиолиз будет выполнен для отделения яичника от соседних структур по мере необходимости. В случае разрыва кисты содержимое аспирируется, а место попадания содержимого эндометриомы тщательно промывается.

В группе, предназначенной для проведения биполярной коагуляции, гемостаз будет выполняться с использованием биполярного пинцета как можно меньше раз, только для остановки значительного кровотечения, при мощности 30 Вт; будет записано количество точек коагуляции и измерена продолжительность процедуры в каждой точке кровотечения. Эти параметры помогут выявить возможные недостатки предыдущих исследований, в которых оценки носили субъективный характер, без указания продолжительности коагуляции в каждой точке или количества коагулированных точек.

В группе, выделенной для проведения гемостаза с помощью лапароскопической хирургии, биполярная коагуляция не будет выполняться, а процедура будет включать простые внутрияичниковые швы 1 или 2 узла викриловой нитью 2-0; будет подсчитано количество швов.

В группе, выделенной для получения гемостаза гемостатической матрицей, биполярную коагуляцию проводить не будут, а на раневую поверхность яичника наложат герметик.

Процедуры сбора данных

Инструмент сбора данных. Данные будут записаны в стандартные формы, содержащие закрытые вопросы, предварительно закодированные для ввода в компьютер.

Информация, соответствующая категориальным переменным, будет предварительно закодирована. Непрерывные переменные будут выражаться в соответствующих числовых значениях; только во время анализа некоторые из них будут классифицированы.

Формы будут должным образом храниться в определенных папках до и после ввода и анализа. Ответственность за эту задачу возлагается на следователя, который будет заполнять формы в различные моменты времени.

Сбор данных. Данные будут собраны исследователем и сотрудником, который является студентом Институциональной программы стипендий для студентов. Соавтор применит контрольный список к кандидатам в соответствии с критериями приемлемости. Далее будет применен протокол исследования и заполнены формы для записи всей необходимой информации.

После заполнения формы будут тщательно проверены следователем, чтобы сверить собранную информацию с информацией в медицинских записях. Сроки сбора данных, адекватного заполнения формы и проверки будут соответствовать срокам, указанным в графике.

Анализ данных. Статистический анализ будет выполняться исследователем, его руководителями и статистиком с использованием программного обеспечения Excel и статистического программного обеспечения SPSS для Windows, версия 19.0.0. Первоначально SPSS был аббревиатурой от Статистического пакета для социальных наук, но в настоящее время он является частью названия программного обеспечения IBM SPSS® без указания какого-либо конкретного значения.

Числовые переменные будут сравниваться с помощью одностороннего дисперсионного анализа ANOVA или тестов Крускала-Уоллиса в зависимости от нормальности или ненормальности распределения. Хи-квадрат или критерий Фишера будут использоваться для категориальных переменных.

ОБСУЖДЕНИЕ

Снижение функции яичников у пациенток с эндометриомой до сих пор является предметом изучения, и его причина требует дальнейшего выяснения. Некоторые авторы считают, что наличие эндометриомы само по себе является причиной нарушения функции яичников. По мнению других авторов, фактором, связанным с таким нарушением, является гемостатический метод, используемый после удаления капсулы эндометриомы, поскольку некоторые исследования показывают, что биполярная коагуляция вызывает большее повреждение яичников. Однако ни одно исследование не оценивало объективно ни количество точек, требующих коагуляции, ни продолжительность коагуляции; кроме того, используемая энергия не стандартизирована среди исследований. Настоящее исследование предназначено для оценки функции яичников у пациенток с эндометриомой, подвергшихся лапароскопическому хирургическому лечению, путем сравнения различных методов гемостаза (биполярная коагуляция, наложение швов и гемостатическая матрица) с объективной оценкой биполярной коагуляции, чтобы избежать смещения. Таким образом, исследователи рассчитывают предоставить данные, которые, вероятно, развеют сомнения по этому поводу.