Funkce vaječníků po použití různých hemostatických technik během léčby endometriomu (Endometrioma)

CÍLE

Porovnat účinky různých hemostatických metod na ovariální funkci pacientek podrobených laparoskopické operaci endometriomu ovaria prostřednictvím AMH a ultrazvukového počtu antrálních folikulů (AFC).

METODY

Studovat design

Bude provedena otevřená randomizovaná klinická studie s cílem porovnat vliv hemostatických technik, jako je bipolární koagulace versus laparoskopická sutura versus hemostatická matrice během laparoskopické operace ovariálního endometriomu na ovariální folikulární rezervu.

Studijní nastavení

Studie bude provedena na endoskopické gynekologické jednotce Lauro Wanderley University Hospital, Federal University of Paraíba v Brazílii.

Období studie a sběru dat

Studie bude probíhat od září 2017 do srpna 2020. Údaje budou shromažďovány od října 2017 do dubna 2020.

Studijní populace

Na ambulanci endoskopické gynekologie HULW byly v průběhu studie ošetřovány pacientky s cystami na vaječnících svědčících pro endometriom na ultrazvuku.

Vzorek

V souladu s kritérii způsobilosti bude následný pohodlný odběr vzorků proveden u pacientek s ovariálními cystami připomínajícími endometriom na ultrazvuku, podrobených laparoskopické operaci a randomizovaných pro použití různých hemostatických technik během operace: bipolární koagulace, laparoskopická sutura nebo hemostatická matrice.

Velikost vzorku. Velikost vzorku byla vypočtena pomocí zdrojů dostupných na webových stránkách Laboratoře epidemiologie a statistiky Institutu Dante Pazzanese. Výpočet byl založen na datech poskytnutých Sönmezerem et al. V tomto článku vyšetřovatelé detekovali významný rozdíl v prvním měsíci po operaci, s 2,72 ± 1,49 Měření AMH u pacientů, kteří dostávají hemostatickou matrici oproti 1,64±0,93 mezi pacienty, kteří dostávají bipolární koagulaci. Pak statistici předpokládají, že standardní odchylka 1,49 pro měření AMH v prvním měsíci byla významná a bylo to číslo, které poskytuje větší velikost vzorku ve srovnání s jinými hodnotami z tohoto článku. Rozdíl, který má být detekován, je 1,08, což odpovídá průměrnému rozdílu v AMH v prvním měsíci mezi pacienty, kteří dostávají hemostatickou matrici a bipolární koagulaci. Z těchto důvodů a pro dosažení přiměřené statistické síly 80 %; p=0,05, každá skupina by se měla skládat z 23 účastníků. S ohledem na možné ztráty bude vzorek navýšen o 20 %, což odpovídá 28 účastníkům na skupinu a celkem 84 ženám.

Po zařazení budou účastníci randomizováni, jak je popsáno níže. Vzorek bude rozdělen do tří skupin podle použité hemostatické techniky:

1. Bipolární koagulace (bipolární pinzeta, Astus Medical ©, Copyright 2015, Tampa FL, USA) s výkonem 30 W a generátorem Valleylab Medronic ©, Copyright 2017, Medtronic Parkway, Minneapolis, USA; bude spočítán počet koagulovaných bodů a doba koagulace bude měřena v sekundách.
2. Laparoskopická sutura jednoduchým stehem 2-0/Vicryl polyglaktin vstřebatelný syntetický steh; Ethicon Inc., New Jersey, USA; bude zaznamenán počet stehů.
3. Hemostatická matrice Surgicel® Original Absorbable Hemostat, Ethicon, USA.

Postupy pro randomizaci. Randomizace pro příjem různých hemostatických technik bipolární koagulace, laparoskopická sutura nebo hemostatická matrice během laparoskopické operace endometriomu bude provedena na základě seznamu sekvenčních čísel od 1 do 84 celkového počtu účastníků, kteří budou randomizováni, vygenerovaného statistikem pomocí verze Random Allocation Software 2.0 a písmena A, B a C; statistik bude zaslepen, pokud jde o jejich význam.

Další jedinec, který se studie nezúčastní, obdrží seznam náhodných čísel připravený statistikem a ke každé technice bipolární koagulace, laparoskopické operace a hemostatické matrice přiřadí pomocí loterijní metody písmeno. Dále tento stejný jedinec připraví neprůhledné obálky očíslované od 1 do 84, které budou obsahovat skupinu přidělení.

V době zařazení bude každému účastníkovi přiděleno číslo odpovídající jeho pořadí vstupu do studie. Obálku s odpovídajícím číslem otevře sestra na operačním sále v době zástavy krvácení během operace. Alokace tak zůstane před operací skrytá.

Postupy hodnocení ovariální rezervy. Ovariální rezerva bude hodnocena pomocí měření hladin AMH a ultrazvukového počtu antrálních folikulů. Hladiny AMH budou kvantitativně měřeny pomocí ELISA, Enzyme-Linked Immunosorbent Assay Diagnostic Systems Laboratories, Webster, TX, s citlivostí detekce 0,006 ng/ml.

Séra účastníků budou získána ze vzorků krve po centrifugaci po dobu 10 minut, aby se oddělil buněčný obsah a zbytky. Každý vzorek séra bude přenesen do polypropylenových zkumavek a skladován při -70ºC. Vzorky žilní krve budou odebrány před operací v den provedení ultrazvuku pro stanovení počtu antrálních folikulů, přibližně 1 měsíc před operací a 1, 3 a 6 měsíců po operaci.

Účastníci budou také podrobeni transvaginálnímu ultrazvuku pro stanovení počtu antrálních folikulů před operací 1 měsíc před operací a 1, 3 a 6 měsíců po operaci. Tento test bude proveden během časného proliferačního stadia 3. až 6. den menstruačního cyklu; zaznamená se velikost endometriomu a objem vaječníků a vyloučí se funkční cysty nebo suspektní maligní cysty. Pro měření cyst bude uvažován průměrný průměr tří kolmých rozměrů vaječníků. Pro počet antrálních folikulů bude uvažován celkový počet folikulů s průměrem pod 9 mm. Objemy vaječníků a cyst budou vypočteny pomocí rovnice 4/3 x π x (d/2)3, kde d je střední průměr. Všechny ultrazvukové testy bude provádět stejný operátor pomocí stejného přístroje.

Postupy při laparoskopické chirurgii. Operaci bude provádět stejný chirurg, přičemž účastníci budou v celkové anestezii a v pololitotomické poloze. Po insuflaci pneumoperitonea se pro kameru provede 10mm pupeční punkce; tři další 5mm punkce budou provedeny v pravé ilické jámě, levé ilické jámě a suprapubické oblasti pro nástroje. Nitrobřišní tlak bude udržován na přibližně 15 mmHg.

Endometrióza bude kategorizována podle klasifikace formulované Americkou společností pro reprodukční medicínu – ASRM. U všech skupin bude endometriom odstraněn pomocí tahových a kontratrakčních technik. Podle potřeby bude provedena adheziolýza k oddělení vaječníku od přilehlých struktur. V případě ruptury cysty se obsah odsaje a místo, kam obsah endometriomu spadl, se důkladně opláchne.

Ve skupině přidělené k bipolární koagulaci bude hemostáza prováděna pomocí bipolární pinzety co nejméněkrát, jen pro kontrolu případného značného krvácení, při 30 W; zaznamená se počet koagulovaných bodů a změří se doba trvání procedury v každém místě krvácení. Tyto parametry pomohou objasnit možné nedostatky v předchozích studiích, ve kterých byla hodnocení subjektivní, bez specifikace doby trvání koagulace v každém bodě nebo počtu koagulovaných bodů.

Ve skupině přidělené k hemostáze pomocí laparoskopické operace nebude bipolární koagulace prováděna a výkon bude zahrnovat jednoduché intraovariální stehy 1 nebo 2 uzly 2-0 Vicrylem; bude spočítán počet stehů.

Ve skupině přidělené k hemostáze pomocí hemostatické matrice nebude bipolární koagulace prováděna a tmel bude aplikován na povrch ovariální rány.

Postupy pro sběr dat

Nástroj pro sběr dat. Data budou zaznamenána na standardizovaných formulářích obsahujících uzavřené otázky předem zakódované pro vstup do počítače.

Informace odpovídající kategorickým proměnným budou předem zakódovány. Spojité proměnné budou vyjádřeny v odpovídajících číselných hodnotách; pouze v době analýzy budou některé kategorizovány.

Formuláře budou řádně uloženy ve specifických složkách před a po psaní a analýze. Za tento úkol bude odpovědný vyšetřovatel, který vyplní formuláře v různých časových bodech.

Sběr dat. Data budou shromažďována řešitelem a spolupracovníkem, který je studentem Institutional Program of Pregraduate Research Scholarships. Spolupracovník použije kontrolní seznam na kandidáty podle kritérií způsobilosti. Dále bude použit protokol studie a vyplněny formuláře, do kterých budou zaznamenány všechny potřebné informace.

Po vyplnění budou formuláře důsledně zkontrolovány zkoušejícím, aby porovnal shromážděné informace s těmi ve zdravotních záznamech. Časové body pro sběr dat, odpovídající vyplnění formuláře a přezkoumání budou v souladu s časovými body uvedenými v harmonogramu.

Analýza dat. Statistickou analýzu provedou vyšetřovatelka, její vedoucí a statistik pomocí softwaru Excel a statistického softwaru SPSS pro Windows, verze 19.0.0. Původně byla SPSS zkratkou pro Statistical Package for the Social Sciences, ale v současné době je součástí softwarového názvu IBM SPSS® bez uvedení jakéhokoli konkrétního významu.

Numerické proměnné budou porovnány pomocí jednosměrné analýzy rozptylu ANOVA nebo Kruskal-Wallisových testů podle normality či nenormality rozdělení. Pro kategorické proměnné bude použit chí-kvadrát nebo Fisherův test.

DISKUSE

Snížení ovariální funkce u pacientek s endometriomem je stále předmětem studia a jeho příčina vyžaduje další objasnění. Někteří autoři se domnívají, že samotná přítomnost endometriomu je příčinou poškození funkce vaječníků. Podle jiných autorů je faktorem spojeným s takovým poškozením hemostatická metoda použitá po stripování pouzdra endometriomu, protože některé studie ukazují, že bipolární koagulace způsobuje větší poškození vaječníků. Žádná studie však objektivně nehodnotila ani počet bodů vyžadujících koagulaci, ani dobu trvání koagulace; navíc použitá energie není mezi studiemi standardizována. Cílem této studie je zhodnotit ovariální funkci pacientek s endometriomem, které byly podrobeny laparoskopické chirurgické léčbě, porovnáním různých hemostatických technik (bipolární koagulace versus sutura versus hemostatická matrice) s objektivním hodnocením bipolární koagulace, aby se předešlo zkreslení. Vyšetřovatelé tedy očekávají, že přispějí údaji, které pravděpodobně rozptýlí pochybnosti o předmětu.