Funzione ovarica dopo l'uso di varie tecniche emostatiche durante il trattamento dell'endometrioma (Endometrioma)

OBIETTIVI

Confrontare gli effetti di varie metodiche emostatiche sulla funzione ovarica di pazienti sottoposte a chirurgia laparoscopica per endometrioma ovarico attraverso AMH e conteggio ecografico del follicolo antrale (AFC).

METODI

Progettazione dello studio

Verrà eseguito uno studio clinico randomizzato in aperto per confrontare l'impatto delle tecniche emostatiche come la coagulazione bipolare rispetto alla sutura laparoscopica rispetto alla matrice emostatica durante la chirurgia laparoscopica per l'endometrioma ovarico sulla riserva follicolare ovarica.

Ambiente di studio

Lo studio sarà condotto presso l'unità di ginecologia endoscopica dell'ospedale universitario Lauro Wanderley, Università federale di Paraíba in Brasile.

Periodo di studio e raccolta dati

Lo studio sarà condotto da settembre 2017 ad agosto 2020. I dati saranno raccolti da ottobre 2017 ad aprile 2020.

Popolazione di studio

Pazienti con cisti ovariche indicative di endometrioma all'ecografia curate presso l'ambulatorio dell'unità di ginecologia endoscopica HULW durante il periodo di studio.

Campione

Nel rispetto dei criteri di ammissibilità, verranno eseguiti campionamenti consecutivi di convenienza tra pazienti con cisti ovariche suggestive di endometrioma all'ecografia sottoposte a chirurgia laparoscopica e randomizzate a ricevere diverse tecniche emostatiche durante l'intervento chirurgico: coagulazione bipolare, sutura laparoscopica o matrice emostatica.

Misura di prova. La dimensione del campione è stata calcolata attraverso le risorse disponibili sul sito web del Laboratorio di Epidemiologia e Statistica dell'Istituto Dante Pazzanese. Il calcolo è stato basato sui dati forniti da Sönmezer et al. In questo articolo, i ricercatori hanno rilevato una differenza significativa nel primo mese postoperatorio, con 2,72 ± 1,49 Misurazione dell'AMH tra i pazienti che ricevono matrice emostatica rispetto a 1,64 ± 0,93 tra i pazienti sottoposti a coagulazione bipolare. Quindi la statistica presuppone che la deviazione standard di 1,49 per la misurazione dell'AMH nel primo mese fosse significativa e fosse il numero che fornisce una dimensione del campione maggiore rispetto ad altri valori di quell'articolo. La differenza da rilevare è 1,08, che corrisponde alla differenza media di AMH nel primo mese tra i pazienti che ricevono matrice emostatica e coagulazione bipolare. Per questi motivi, e per raggiungere un adeguato potere statistico 80%; p=0.05, ogni gruppo dovrebbe essere composto da 23 partecipanti. Considerando le possibili perdite, il campione verrà aumentato del 20%, corrispondente a 28 partecipanti per gruppo e un totale di 84 donne.

Dopo l'inclusione, i partecipanti saranno randomizzati come descritto di seguito. Il campione sarà suddiviso in tre gruppi in base alla tecnica emostatica utilizzata:

1. Coagulazione bipolare (pinzetta bipolare, Astus Medical ©, Copyright 2015, Tampa FL, USA) con potenza 30 W e un generatore Valleylab Medronic ©, Copyright 2017, Medtronic Parkway, Minneapolis, USA; verrà contato il numero di punti coagulati e misurato il tempo di coagulazione in secondi.
2. Sutura laparoscopica con sutura semplice 2-0/Vicryl polyglactin sutura sintetica assorbibile; Ethicon Inc., New Jersey, Stati Uniti; verrà registrato il numero di suture.
3. Matrice emostatica Emostatico assorbibile originale Surgicel®, Ethicon, USA.

Procedure per la randomizzazione. La randomizzazione per ricevere le varie tecniche emostatiche coagulazione bipolare, sutura laparoscopica o matrice emostatica durante la chirurgia laparoscopica per l'endometrioma verrà eseguita sulla base di un elenco di numeri sequenziali da 1 a 84 numero totale di partecipanti da randomizzare generato da uno statistico utilizzando la versione del software di allocazione casuale 2.0 e le lettere A, B e C; lo statistico sarà accecato dal loro significato.

Un altro individuo non partecipante allo studio riceverà l'elenco dei numeri casuali preparato dallo statistico e attribuirà una lettera a ciascuna tecnica coagulazione bipolare, chirurgia laparoscopica e matrice emostatica attraverso il metodo della lotteria. Successivamente, questo stesso individuo preparerà delle buste opache numerate da 1 a 84, che conterranno il gruppo di assegnazione.

Al momento dell'inserimento, a ciascun partecipante verrà assegnato un numero corrispondente al proprio ordine di ingresso nello studio. La busta con il numero corrispondente verrà aperta da un'infermiera della sala operatoria al momento dell'emostasi durante l'intervento. Pertanto, l'assegnazione rimarrà nascosta prima dell'intervento chirurgico.

Procedure per la valutazione della riserva ovarica. La riserva ovarica sarà valutata attraverso la misurazione dei livelli di AMH e la conta ecografica dei follicoli antrali. I livelli di AMH saranno misurati quantitativamente tramite ELISA, Enzyme-Linked Immunosorbent Assay Diagnostic Systems Laboratories, Webster, TX, con una sensibilità di rilevamento di 0,006 ng/mL.

I sieri dei partecipanti saranno ottenuti da campioni di sangue dopo centrifugazione per 10 minuti per separare il contenuto cellulare e i detriti. Ogni campione di siero sarà trasferito in tubi di polipropilene e conservato a -70ºC. I campioni di sangue venoso verranno raccolti prima dell'intervento chirurgico il giorno in cui viene eseguita l'ecografia per la conta dei follicoli antrali, circa 1 mese prima dell'intervento e 1, 3 e 6 mesi dopo l'intervento.

I partecipanti saranno inoltre sottoposti a ecografia transvaginale per la conta dei follicoli antrali prima dell'intervento chirurgico 1 mese prima dell'intervento e 1, 3 e 6 mesi dopo l'intervento. Questo test verrà eseguito durante la prima fase proliferativa, dal terzo al sesto giorno del ciclo mestruale; verranno registrate le dimensioni dell'endometrioma e il volume ovarico e verranno escluse le cisti funzionali o sospette di cisti maligne. Per la misurazione delle cisti si considererà il diametro medio delle tre dimensioni perpendicolari dell'ovaio. Per la conta dei follicoli antrali verrà considerato il numero totale di follicoli con diametro inferiore a 9 mm. I volumi delle ovaie e delle cisti saranno calcolati utilizzando l'equazione 4/3 x π x (d/2)3, dove d è il diametro medio. Tutti i test ecografici saranno eseguiti dallo stesso operatore utilizzando lo stesso dispositivo.

Procedure per la chirurgia laparoscopica. L'intervento sarà eseguito dallo stesso chirurgo, con i partecipanti in anestesia generale e in posizione semi-litotomica. Verrà eseguita una puntura ombelicale di 10 mm per la telecamera dopo l'insufflazione del pneumoperitoneo; tre ulteriori punture di 5 mm verranno eseguite sulla fossa iliaca destra, sulla fossa iliaca sinistra e sull'area sovrapubica per gli strumenti. La pressione intra-addominale sarà mantenuta a circa 15 mmHg.

L'endometriosi sarà classificata secondo la classificazione formulata dall'American Society for Reproductive Medicine - ASRM. In tutti i gruppi, l'endometrioma sarà rimosso mediante tecniche di trazione e controtrazione. L'adesiolisi verrà eseguita per separare l'ovaio dalle strutture adiacenti secondo necessità. In caso di rottura della cisti, il contenuto verrà aspirato e il sito in cui è caduto il contenuto dell'endometrioma verrà accuratamente risciacquato.

Nel gruppo destinato a ricevere la coagulazione bipolare, l'emostasi verrà eseguita utilizzando pinzette bipolari il minor numero di volte possibile, solo per controllare eventuali sanguinamenti considerevoli, a 30 W; verrà registrato il numero di punti coagulati e misurata la durata della procedura per ciascun punto di sanguinamento. Questi parametri aiuteranno a chiarire possibili difetti in studi precedenti, in cui le valutazioni erano soggettive, senza specificare la durata della coagulazione in ciascun punto o il numero di punti coagulati.

Nel gruppo destinato a ricevere l'emostasi mediante chirurgia laparoscopica, non verrà eseguita la coagulazione bipolare e la procedura prevederà semplici suture intraovariche 1 o 2 nodi con Vicryl 2-0; verrà contato il numero di punti di sutura.

Nel gruppo destinato a ricevere l'emostasi mediante matrice emostatica, non verrà eseguita la coagulazione bipolare e verrà applicato il sigillante sulla superficie della ferita ovarica.

Procedure per la raccolta dei dati

Strumento di raccolta dati. I dati verranno registrati su moduli standardizzati contenenti domande a risposta chiusa precodificate per l'inserimento nel computer.

Le informazioni corrispondenti alle variabili categoriali saranno precodificate. Le variabili continue saranno espresse nei corrispondenti valori numerici; solo al momento dell'analisi alcuni verranno categorizzati.

I moduli saranno debitamente archiviati in apposite cartelle prima e dopo la digitazione e l'analisi. Questo compito sarà sotto la responsabilità dell'investigatore, che completerà i moduli in vari momenti.

Raccolta dati. I dati saranno raccolti dal ricercatore e da un collaboratore, che è uno studente del programma istituzionale di borse di studio di ricerca universitaria. Il collaboratore applicherà la check list ai candidati secondo i criteri di ammissibilità. Successivamente, verrà applicato il protocollo di studio e verranno compilati i moduli per registrare tutte le informazioni necessarie.

Una volta compilati, i moduli saranno rigorosamente esaminati dall'investigatore per confrontare le informazioni raccolte con quelle contenute nelle cartelle cliniche. I tempi per la raccolta dei dati, l'adeguata compilazione e revisione dei moduli saranno conformi a quelli indicati nel programma.

Analisi dei dati. L'analisi statistica sarà eseguita dall'investigatore, dai suoi supervisori e da uno statistico utilizzando il software Excel e il software statistico SPSS per Windows, versione 19.0.0. In origine, SPSS era l'acronimo di Statistical Package for the Social Sciences, ma attualmente fa parte del nome software IBM SPSS®, senza indicazione di alcun significato particolare.

Le variabili numeriche saranno confrontate mediante l'analisi della varianza unidirezionale ANOVA oi test di Kruskal-Wallis secondo la normalità o non normalità della distribuzione. Per le variabili categoriali verranno utilizzati i test chi-quadrato o di Fisher.

DISCUSSIONE

La riduzione della funzione ovarica nelle pazienti con endometrioma è ancora oggetto di studio e la sua causa richiede ulteriori chiarimenti. Alcuni autori ritengono che la presenza stessa dell'endometrioma spieghi la compromissione della funzione ovarica. Secondo altri autori, il fattore associato a tale compromissione è il metodo emostatico utilizzato dopo lo stripping della capsula dell'endometrioma, in quanto alcuni studi indicano che la coagulazione bipolare provoca un maggior danno ovarico. Tuttavia, nessuno studio ha valutato obiettivamente né il numero di punti che richiedono la coagulazione né la durata della coagulazione; inoltre, l'energia utilizzata non è standardizzata tra gli studi. Il presente studio intende valutare la funzione ovarica di pazienti con endometrioma sottoposte a trattamento chirurgico laparoscopico, confrontando diverse tecniche emostatiche (coagulazione bipolare vs sutura vs matrice emostatica) con valutazioni obiettive della coagulazione bipolare per evitare bias. Pertanto, gli inquirenti si aspettano di fornire dati atti a dissipare i dubbi sull'argomento.