Ovariefunktion efter brug af forskellige hæmostatiske teknikker under behandling for endometriom (Endometrioma)

MÅL

At sammenligne virkningerne af forskellige hæmostatiske metoder på ovariefunktionen hos patienter, der er udsat for laparoskopisk kirurgi for ovarieendometriom gennem AMH og ultralydsantral follikeltælling (AFC).

METODER

Studere design

Et åbent randomiseret klinisk forsøg vil blive udført for at sammenligne virkningen af ​​hæmostatiske teknikker som bipolar koagulation versus laparoskopisk sutur versus hæmostatisk matrix under laparoskopisk kirurgi for ovarieendometriom på ovariefollikulær reserve.

Studiemiljø

Undersøgelsen vil blive udført på den endoskopiske gynækologiske enhed på Lauro Wanderley University Hospital, Federal University of Paraíba i Brasilien.

Studie- og dataindsamlingsperiode

Undersøgelsen vil blive udført fra september 2017 til august 2020. Data vil blive indsamlet fra oktober 2017 til april 2020.

Studiepopulation

Patienter med ovariecyster, der tyder på endometriom på ultralyd, behandlet på ambulatoriet på HULW endoskopisk gynækologisk enhed i undersøgelsesperioden.

Prøve

I overensstemmelse med berettigelseskriterierne vil konsekutiv bekvemmelighedsprøvetagning blive udført blandt patienter med ovariecyster, der tyder på endometriom, på ultralyd udsat for laparoskopisk kirurgi og randomiseret til at modtage forskellige hæmostatiske teknikker under kirurgi: bipolar koagulation, laparoskopisk sutur eller hæmostatisk matrix.

Prøvestørrelse. Prøvestørrelsen blev beregnet ved hjælp af ressourcer tilgængelige på Laboratory of Epidemiology and Statistics hjemmeside for Dante Pazzanese Institute. Beregningen var baseret på data leveret af Sönmezer et al. I denne artikel opdagede efterforskerne signifikant forskel i den første måned efter operationen med 2,72±1,49 AMH-måling blandt patienter, der modtager hæmostatisk matrix versus 1,64±0,93 blandt patienter, der får bipolar koagulation. Derefter antager den statistiske, at standardafvigelsen på 1,49 for AMH-måling i den første måned var signifikant og var det tal, der giver en større stikprøvestørrelse sammenlignet med andre værdier fra den artikel. Forskellen, der skal påvises, er 1,08, hvilket svarer til den gennemsnitlige forskel i AMH i den første måned mellem de patienter, der får hæmostatisk matrix og bipolar koagulation. På disse grunde, og for at opnå tilstrækkelig statistisk magt 80%; p=0,05, hver gruppe skal bestå af 23 deltagere. I betragtning af mulige tab vil stikprøven blive øget med 20 %, svarende til 28 deltagere pr. gruppe og i alt 84 kvinder.

Efter inklusion vil deltagerne blive randomiseret som beskrevet nedenfor. Prøven vil blive opdelt i tre grupper i henhold til den anvendte hæmostatiske teknik:

1. Bipolar koagulation (bipolær pincet, Astus Medical ©, Copyright 2015, Tampa FL, USA) med 30 W effekt og en Valleylab-generator Medronic ©, Copyright 2017, Medtronic Parkway, Minneapolis, USA; antallet af koagulerede punkter vil blive talt, og tiden for koagulering vil blive målt i sekunder.
2. Laparoskopisk sutur med simpel sutur 2-0/Vicryl polyglactin absorberbar syntetisk sutur; Ethicon Inc., New Jersey, USA; antallet af suturer vil blive registreret.
3. Hæmostatisk matrix Surgicel® Original Absorberbar Hæmostat, Ethicon, USA.

Procedurer for randomisering. Randomisering for at modtage de forskellige hæmostatiske teknikker bipolar koagulation, laparoskopisk sutur eller hæmostatisk matrix under laparoskopisk kirurgi for endometriom vil blive udført baseret på en liste over sekventielle numre fra 1 til 84 totalt antal deltagere, der skal randomiseres genereret af en statistiker ved hjælp af Random Allocation Software version 2.0 og bogstaverne A, B og C; statistikeren vil være blind med hensyn til deres betydning.

En anden person, der ikke deltager i undersøgelsen, vil modtage listen over tilfældige tal udarbejdet af statistikeren og vil tilskrive et brev til hver teknik bipolar koagulation, laparoskopisk kirurgi og hæmostatisk matrix gennem lotterimetoden. Dernæst vil denne samme person forberede uigennemsigtige kuverter nummereret fra 1 til 84, som vil indeholde tildelingsgruppen.

På tidspunktet for optagelsen vil hver deltager blive tildelt et nummer svarende til deres indgangsrækkefølge i undersøgelsen. Kuverten med det tilsvarende nummer vil blive åbnet af en sygeplejerske på det kirurgiske teater på tidspunktet for hæmostase under operationen. Tildelingen vil således forblive skjult før operationen.

Procedurer for vurdering af ovariereserven. Ovariereserven vil blive vurderet gennem målinger af AMH-niveauer og ultralydsantral follikeltal. AMH-niveauerne vil blive målt kvantitativt via ELISA, Enzyme-Linked Immunosorbent Assay Diagnostic Systems Laboratories, Webster, TX, med en detektionsfølsomhed på 0,006 ng/mL.

Deltagernes sera vil blive udtaget fra blodprøver efter centrifugering i 10 minutter for at adskille celleindhold og affald. Hver serumprøve overføres til polypropylenrør og opbevares ved -70ºC. Venøse blodprøver vil blive indsamlet før operationen den dag, ultralyd udføres for antral follikeltælling, ca. 1 måned før operationen og 1, 3 og 6 måneder efter operationen.

Deltagerne vil også blive udsat for transvaginal ultralyd for antral follikeltælling før operationen 1 måned før operationen og 1, 3 og 6 måneder efter operationen. Denne test vil blive udført i løbet af det tidlige proliferative stadie dag 3 til 6 i menstruationscyklussen; størrelsen af ​​endometriom og ovarievolumen vil blive registreret, og funktionelle cyster eller mistænkte maligne cyster vil blive udelukket. Til måling af cyster vil den gennemsnitlige diameter af de tre vinkelrette ovariedimensioner blive overvejet. For antral follikeltælling vil det samlede antal follikler med diametre under 9 mm blive taget i betragtning. Ovarie- og cystevolumen vil blive beregnet ved hjælp af ligningen 4/3 x π x (d/2)3, hvor d er den gennemsnitlige diameter. Alle ultralydstest udføres af den samme operatør ved brug af den samme enhed.

Procedurer for laparoskopisk kirurgi. Operationen vil blive udført af den samme kirurg med deltagerne i generel anæstesi og i semi-litotomistilling. En 10 mm navlepunktur vil blive udført for kameraet efter insufflation af pneumoperitoneum; tre yderligere 5 mm punkteringer vil blive udført på højre iliaca fossa, venstre iliaca fossa og suprapubic område for instrumenter. Det intraabdominale tryk vil blive holdt på ca. 15 mmHg.

Endometriose vil blive kategoriseret i henhold til klassifikationen formuleret af American Society for Reproductive Medicine - ASRM. I alle grupperne vil endometriom blive fjernet ved hjælp af træk- og kontratraktionsteknikker. Adhæsiolyse vil blive udført for at adskille æggestokken fra de tilstødende strukturer efter behov. I tilfælde af cysteruptur vil indholdet blive aspireret, og det sted, hvor endometriomindholdet faldt, vil blive udtømmende skyllet.

I gruppen, der er allokeret til at modtage bipolar koagulation, vil hæmostase blive udført med bipolar pincet så få gange som muligt, blot for at kontrollere enhver betydelig blødning, ved 30 W; antallet af koagulerede punkter vil blive registreret, og varigheden af ​​proceduren ved hvert blødningspunkt vil blive målt. Disse parametre vil hjælpe med at belyse mulige fejl i tidligere undersøgelser, hvor vurderinger var subjektive, uden specifikation af varigheden af ​​koagulationen i hvert punkt eller antallet af koagulerede punkter.

I gruppen, der er tildelt hæmostase ved hjælp af laparoskopisk kirurgi, vil der ikke blive udført bipolar koagulation, og proceduren vil involvere simple intraovarie suturer 1 eller 2 knob med 2-0 Vicryl; antallet af suturer vil blive talt.

I den gruppe, der er allokeret til at modtage hæmostase ved hjælp af hæmostatisk matrix, vil der ikke blive udført bipolær koagulation, og tætningsmidlet påføres ovarie såroverfladen.

Procedurer for dataindsamling

Dataindsamlingsinstrument. Dataene vil blive registreret på standardiserede formularer, der indeholder lukkede spørgsmål, der er prækodet til indtastning på computeren.

Informationen, der svarer til kategoriske variabler, vil være præ-kodet. Kontinuerlige variable vil blive udtrykt i de tilsvarende numeriske værdier; kun på analysetidspunktet vil nogle blive kategoriseret.

Formularerne vil blive behørigt gemt i specifikke mapper før og efter indtastning og analyse. Denne opgave vil være under efterforskerens ansvar, som vil udfylde formularerne på forskellige tidspunkter.

Dataindsamling. Dataene vil blive indsamlet af efterforskeren og en samarbejdspartner, som er studerende fra Institutional Program of Undergraduate Research Scholarships. Samarbejdspartneren vil anvende tjeklisten på kandidater i henhold til berettigelseskriterierne. Dernæst vil undersøgelsesprotokollen blive anvendt, og formularerne vil blive udfyldt for at registrere alle nødvendige oplysninger.

Når de er udfyldt, vil formularerne blive grundigt gennemgået af investigator for at kontrollere de indsamlede oplysninger i forhold til dem i lægejournalerne. Tidspunkterne for dataindsamling, tilstrækkelig udfyldelse af formularer og gennemgang vil være i overensstemmelse med dem, der er angivet i tidsplanen.

Dataanalyse. Statistisk analyse vil blive udført af investigator, hendes vejledere og en statistiker ved hjælp af Excel-software og den statistiske software SPSS til Windows, version 19.0.0. Oprindeligt var SPSS akronymet for Statistisk Pakke for Samfundsvidenskab, men på nuværende tidspunkt er det en del af softwarenavnet IBM SPSS® uden angivelse af nogen særlig betydning.

Numeriske variable vil blive sammenlignet ved hjælp af en-vejs variansanalyse ANOVA eller Kruskal-Wallis testene i henhold til normaliteten eller ikke-normaliteten af ​​fordelingen. Chi-kvadrat eller Fishers test vil blive brugt til kategoriske variable.

DISKUSSION

Reduktionen af ​​ovariefunktion blandt patienter med endometriom er stadig et emne for undersøgelse, og dens årsag kræver yderligere belysning. Nogle forfattere mener, at tilstedeværelsen af ​​endometriom i sig selv er årsag til svækkelsen af ​​ovariefunktionen. Ifølge andre forfattere er faktoren forbundet med en sådan svækkelse den hæmostatiske metode, der anvendes efter stripning af endometriomkapslen, da nogle undersøgelser indikerer, at bipolar koagulation forårsager større ovarieskade. Ingen undersøgelse har imidlertid objektivt vurderet hverken antallet af punkter, der kræver koagulation, eller varigheden af ​​koagulation; desuden er den anvendte energi ikke standardiseret blandt undersøgelser. Denne undersøgelse har til hensigt at vurdere ovariefunktionen hos patienter med endometriom udsat for laparoskopisk kirurgisk behandling, ved at sammenligne forskellige hæmostatiske teknikker (bipolær koagulation versus sutur versus hæmostatisk matrix) med objektive vurderinger af bipolar koagulation for at undgå bias. Efterforskerne forventer således at bidrage med data, der sandsynligvis vil fjerne tvivl om emnet.