Czynność jajników po zastosowaniu różnych technik hemostatycznych podczas leczenia endometriozy (Endometrioma)

CELE

Porównanie wpływu różnych metod hemostatycznych na czynność jajników u pacjentek poddanych laparoskopowej operacji endometriozy jajnika metodą AMH i ultrasonograficznej oceny liczby pęcherzyków antralnych (AFC).

METODY

Projekt badania

Przeprowadzone zostanie otwarte randomizowane badanie kliniczne w celu porównania wpływu technik hemostatycznych, takich jak koagulacja bipolarna, szew laparoskopowy i macierz hemostatyczna podczas laparoskopowej operacji endometriozy jajnika na rezerwę pęcherzyków jajnikowych.

Ustawienie do nauki

Badanie zostanie przeprowadzone na oddziale ginekologii endoskopowej Szpitala Uniwersyteckiego Lauro Wanderley Federalnego Uniwersytetu Paraíba w Brazylii.

Okres badania i zbierania danych

Badanie będzie realizowane od września 2017 do sierpnia 2020. Dane będą zbierane od października 2017 do kwietnia 2020.

Badana populacja

Chore z torbielami jajnika sugerującymi endometriozę w badaniu ultrasonograficznym leczone w poradni oddziału ginekologii endoskopowej HULW w okresie badania.

Próbka

Zgodnie z kryteriami kwalifikacyjnymi, kolejne dogodne pobieranie próbek zostanie przeprowadzone wśród pacjentek z torbielami jajnika sugerującymi endometriozę w USG poddanych operacji laparoskopowej i losowo przydzielonych do różnych technik hemostatycznych podczas operacji: koagulacja bipolarna, szew laparoskopowy lub macierz hemostatyczna.

Wielkość próbki. Wielkość próby została obliczona na podstawie zasobów dostępnych na stronie internetowej Laboratorium Epidemiologii i Statystyki Instytutu Dante Pazzanese. Obliczenia oparto na danych dostarczonych przez Sönmezer i in. W tym artykule badacze wykryli istotną różnicę w pierwszym miesiącu po operacji, wynoszącą 2,72 ± 1,49 Pomiar AMH wśród pacjentów otrzymujących matrycę hemostatyczną w porównaniu z 1,64±0,93 wśród pacjentów poddawanych koagulacji bipolarnej. Następnie statystyki zakładają, że odchylenie standardowe 1,49 dla pomiaru AMH w pierwszym miesiącu było znaczące i było liczbą, która zapewnia większą liczebność próby w porównaniu z innymi wartościami z tego artykułu. Różnica do wykrycia wynosi 1,08, co odpowiada średniej różnicy w AMH w pierwszym miesiącu między pacjentami, którzy otrzymali matrycę hemostatyczną i koagulację bipolarną. Na tej podstawie i do osiągnięcia odpowiedniej mocy statystycznej 80%; p=0,05, każda grupa powinna liczyć 23 uczestników. Biorąc pod uwagę możliwe straty, próba zostanie zwiększona o 20%, co odpowiada 28 uczestnikom na grupę i łącznie 84 kobietom.

Po włączeniu uczestnicy zostaną przydzieleni losowo, jak opisano poniżej. Próbka zostanie podzielona na trzy grupy w zależności od zastosowanej techniki hemostatycznej:

1. Koagulacja bipolarna (pęseta bipolarna, Astus Medical ©, Copyright 2015, Tampa FL, USA) mocą 30 W i generatorem Valleylab Medronic ©, Copyright 2017, Medtronic Parkway, Minneapolis, USA; liczba skoagulowanych punktów zostanie zliczona, a czas koagulacji będzie mierzony w sekundach.
2. Laparoskopowe szycie szwem prostym wchłanialnym syntetycznym szwem 2-0/Vicryl polyglactin; Ethicon Inc., New Jersey, Stany Zjednoczone; liczba szwów zostanie zarejestrowana.
3. Matryca hemostatyczna Surgicel® Original Absorbable Hemostat, Ethicon, USA.

Procedury randomizacji. Randomizacja w celu otrzymania różnych technik hemostatycznych, koagulacja bipolarna, szew laparoskopowy lub macierz hemostatyczna podczas laparoskopowej operacji endometriozy zostanie przeprowadzona na podstawie listy kolejnych numerów od 1 do 84. 2.0 oraz litery A, B i C; statystyk będzie zaślepiony co do ich znaczenia.

Kolejna osoba nieuczestnicząca w badaniu otrzyma listę liczb losowych przygotowaną przez statystyka i przypisze literę każdej technice koagulacji bipolarnej, chirurgii laparoskopowej i matrycy hemostatycznej metodą loterii. Następnie ta sama osoba przygotuje nieprzezroczyste koperty ponumerowane od 1 do 84, które będą zawierały grupę przydziału.

W momencie włączenia każdemu uczestnikowi zostanie przydzielony numer odpowiadający jego kolejności wejścia do badania. Kopertę z odpowiednim numerem otworzy pielęgniarka na sali operacyjnej w czasie hemostazy podczas zabiegu. W ten sposób alokacja pozostanie ukryta przed operacją.

Procedury oceny rezerwy jajnikowej. Rezerwa jajnikowa zostanie oceniona poprzez pomiar poziomu AMH i ultrasonograficzną liczbę pęcherzyków antralnych. Poziomy AMH będą mierzone ilościowo za pomocą testu ELISA, Enzyme-Linked Immunosorbent Assay Diagnostic Systems Laboratories, Webster, TX, z czułością wykrywania 0,006 ng/ml.

Surowice uczestników zostaną uzyskane z próbek krwi po odwirowaniu przez 10 minut w celu oddzielenia zawartości komórek i resztek. Każda próbka surowicy zostanie przeniesiona do probówek polipropylenowych i przechowywana w temperaturze -70ºC. Próbki krwi żylnej zostaną pobrane przed operacją w dniu wykonania USG w celu oznaczenia liczby pęcherzyków antralnych, około 1 miesiąc przed operacją oraz 1, 3 i 6 miesięcy po operacji.

Uczestniczki zostaną również poddane USG przezpochwowemu w celu określenia liczby pęcherzyków antralnych przed operacją 1 miesiąc przed operacją oraz 1, 3 i 6 miesięcy po operacji. Ten test zostanie przeprowadzony podczas wczesnej fazy proliferacji, od 3 do 6 dni cyklu miesiączkowego; zostanie zarejestrowana wielkość endometriozy i objętość jajnika, a torbiele czynnościowe lub podejrzane o torbiele złośliwe zostaną wykluczone. Przy pomiarze torbieli bierze się pod uwagę średnią średnicę trzech prostopadłych wymiarów jajnika. W celu zliczenia pęcherzyków antralnych należy wziąć pod uwagę całkowitą liczbę pęcherzyków o średnicy poniżej 9 mm. Objętość jajnika i torbieli zostanie obliczona przy użyciu równania 4/3 x π x (d/2)3, gdzie d jest średnią średnicą. Wszystkie badania USG będą wykonywane przez tego samego operatora przy użyciu tego samego urządzenia.

Procedury operacji laparoskopowych. Operację przeprowadzi ten sam chirurg, uczestnicy będą w znieczuleniu ogólnym w pozycji półlitotomii. Po napełnieniu odmy otrzewnowej zostanie wykonane 10-milimetrowe nakłucie pępka pod aparat; zostaną wykonane trzy dodatkowe 5-milimetrowe nakłucia prawego dołu biodrowego, lewego dołu biodrowego oraz okolicy nadłonowej pod instrumenty. Ciśnienie w jamie brzusznej będzie utrzymywane na poziomie około 15 mmHg.

Endometrioza zostanie sklasyfikowana zgodnie z klasyfikacją sformułowaną przez Amerykańskie Towarzystwo Medycyny Rozrodu – ASRM. We wszystkich grupach endometrioza zostanie usunięta technikami trakcji i kontrakcji. W razie potrzeby zostanie przeprowadzona adhezjoliza w celu oddzielenia jajnika od sąsiednich struktur. W przypadku pęknięcia torbieli zawartość zostanie odessana, a miejsce, w którym spadła zawartość endometriozy, zostanie dokładnie przemyte.

W grupie przeznaczonej do koagulacji bipolarnej hemostaza będzie wykonywana pęsetą bipolarną możliwie jak najmniej razy w celu zatamowania znacznego krwawienia mocą 30 W; liczba skoagulowanych punktów zostanie zarejestrowana i zmierzony zostanie czas trwania zabiegu w każdym punkcie krwawienia. Parametry te pomogą w wyjaśnieniu ewentualnych błędów we wcześniejszych badaniach, w których oceny były subiektywne, bez określania czasu trwania krzepnięcia w każdym punkcie lub liczby skoagulowanych punktów.

W grupie przeznaczonej do uzyskania hemostazy metodą laparoskopową nie będzie wykonywana koagulacja bipolarna, a zabieg będzie polegał na zaszyciu prostych wewnątrzjajnikowych szwów 1 lub 2 węzły 2-0 Vicryl; liczba szwów zostanie policzona.

W grupie przeznaczonej do uzyskania hemostazy matrycą hemostatyczną nie będzie wykonywana koagulacja bipolarna, a na powierzchnię rany jajnika zostanie nałożony uszczelniacz.

Procedury gromadzenia danych

Instrument do zbierania danych. Dane będą zapisywane na standardowych formularzach zawierających pytania zamknięte, wstępnie zakodowane do wprowadzenia do komputera.

Informacje odpowiadające zmiennym kategorialnym będą wstępnie zakodowane. Zmienne ciągłe zostaną wyrażone w odpowiednich wartościach liczbowych; dopiero w czasie analizy niektóre zostaną skategoryzowane.

Formularze będą odpowiednio przechowywane w określonych folderach przed i po wpisaniu i analizie. Za to zadanie będzie odpowiedzialny badacz, który wypełni formularze w różnych punktach czasowych.

Zbieranie danych. Dane będą zbierane przez badacza i współpracownika, który jest studentem Instytucjonalnego Programu Stypendiów Badawczych. Współpracownik zastosuje listę kontrolną do kandydatów zgodnie z kryteriami kwalifikacyjnymi. Następnie zastosowany zostanie protokół badania, a formularze zostaną wypełnione w celu zapisania wszystkich niezbędnych informacji.

Po wypełnieniu formularze zostaną dokładnie sprawdzone przez badacza w celu porównania zebranych informacji z informacjami zawartymi w dokumentacji medycznej. Punkty czasowe zbierania danych, odpowiedniego wypełnienia formularza i przeglądu będą zgodne z podanymi w harmonogramie.

Analiza danych. Analiza statystyczna zostanie przeprowadzona przez badacza, jego przełożonych oraz statystyka przy użyciu programu Excel oraz oprogramowania statystycznego SPSS dla systemu Windows w wersji 19.0.0. Pierwotnie SPSS był skrótem od Statistical Package for the Social Sciences, ale obecnie jest częścią nazwy oprogramowania IBM SPSS®, bez wskazania jakiegokolwiek konkretnego znaczenia.

Zmienne numeryczne zostaną porównane za pomocą jednokierunkowej analizy wariancji ANOVA lub testów Kruskala-Wallisa w zależności od normalności lub nienormalności rozkładu. Testy chi-kwadrat lub testy Fishera zostaną użyte dla zmiennych kategorycznych.

DYSKUSJA

Zmniejszenie funkcji jajników u pacjentek z endometriozą jest nadal przedmiotem badań, a jego przyczyna wymaga dalszego wyjaśnienia. Niektórzy autorzy uważają, że sama obecność endometriozy odpowiada za upośledzenie funkcji jajników. Według innych autorów czynnikiem związanym z takim upośledzeniem jest metoda hemostatyczna zastosowana po usunięciu torebki endometrialnej, gdyż niektóre badania wskazują, że koagulacja dwubiegunowa powoduje większe uszkodzenie jajnika. Jednak żadne badanie nie oceniało obiektywnie ani liczby punktów wymagających krzepnięcia, ani czasu trwania krzepnięcia; ponadto wykorzystywana energia nie jest standaryzowana w badaniach. Niniejsze badanie ma na celu ocenę funkcji jajników pacjentek z endometriozą poddanych laparoskopowemu leczeniu chirurgicznemu, porównując różne techniki hemostatyczne (koagulacja bipolarna vs szew vs macierz hemostatyczna) z obiektywną oceną krzepnięcia bipolarnego w celu uniknięcia błędu systematycznego. Śledczy liczą więc na dostarczenie danych, które mogą rozwiać wątpliwości na ten temat.