Ovarialfunktion nach Anwendung verschiedener hämostatischer Techniken während der Behandlung des Endometrioms (Endometrioma)

ZIELE

Vergleich der Auswirkungen verschiedener hämostatischer Methoden auf die Ovarialfunktion von Patientinnen, die sich einer laparoskopischen Operation wegen Ovarial-Endometriom durch AMH und Ultraschall-Antralfollikelzählung (AFC) unterzogen.

METHODEN

Studiendesign

Es wird eine randomisierte klinische Open-Label-Studie durchgeführt, um die Auswirkungen hämostatischer Techniken wie bipolarer Koagulation versus laparoskopischer Naht versus hämostatischer Matrix während der laparoskopischen Operation des Eierstock-Endometrioms auf die ovarielle Follikelreserve zu vergleichen.

Studieneinstellung

Die Studie wird in der Abteilung für endoskopische Gynäkologie des Lauro Wanderley University Hospital der Federal University of Paraíba in Brasilien durchgeführt.

Studien- und Datenerhebungszeitraum

Die Studie wird von September 2017 bis August 2020 durchgeführt. Die Daten werden von Oktober 2017 bis April 2020 erhoben.

Studienpopulation

Patientinnen mit Ovarialzysten, die im Ultraschall auf ein Endometriom hinweisen, wurden während des Studienzeitraums in der Ambulanz der Abteilung für endoskopische Gynäkologie der HULW betreut.

Probe

In Übereinstimmung mit den Zulassungskriterien wird bei Patientinnen mit Ovarialzysten, die auf ein Endometriom hinweisen, eine konsekutive Convenience-Probenahme durchgeführt, die einer laparoskopischen Operation unterzogen und randomisiert wird, um während der Operation verschiedene hämostatische Techniken zu erhalten: bipolare Koagulation, laparoskopische Naht oder hämostatische Matrix.

Stichprobengröße. Die Stichprobengröße wurde anhand von Ressourcen berechnet, die auf der Website des Labors für Epidemiologie und Statistik des Dante-Pazzanese-Instituts verfügbar sind. Die Berechnung basierte auf Daten von Sönmezer et al. In diesem Artikel stellten die Forscher mit 2,72 ± 1,49 einen signifikanten Unterschied im ersten Monat nach der Operation fest AMH-Messung bei Patienten, die eine hämostatische Matrix erhalten, gegenüber 1,64 ± 0,93 bei Patienten, die eine bipolare Gerinnung erhalten. Dann nimmt die Statistik an, dass die 1,49-Standardabweichung für die AMH-Messung im ersten Monat signifikant war und die Zahl war, die im Vergleich zu anderen Werten aus diesem Artikel eine größere Stichprobengröße lieferte. Die zu detektierende Differenz beträgt 1,08, was der mittleren AMH-Differenz im ersten Monat zwischen den Patienten entspricht, die eine hämostatische Matrix und eine bipolare Koagulation erhalten. Aus diesen Gründen und um eine angemessene statistische Aussagekraft zu erreichen 80 %; p=0,05, jede Gruppe sollte aus 23 Teilnehmern bestehen. Unter Berücksichtigung möglicher Verluste wird die Stichprobe um 20 % erhöht, was 28 Teilnehmern pro Gruppe und insgesamt 84 Frauen entspricht.

Nach der Aufnahme werden die Teilnehmer wie unten beschrieben randomisiert. Die Probe wird entsprechend der verwendeten Hämostasetechnik in drei Gruppen eingeteilt:

1. Bipolare Koagulation (bipolare Pinzette, Astus Medical ©, Copyright 2015, Tampa FL, USA) mit 30 W Leistung und einem Valleylab-Generator Medronic ©, Copyright 2017, Medtronic Parkway, Minneapolis, USA; die Anzahl der koagulierten Punkte wird gezählt und die Koagulationszeit in Sekunden gemessen.
2. Laparoskopisches Nähen mit einfacher Naht 2-0/Vicryl Polyglactin resorbierbares synthetisches Nahtmaterial; Ethicon Inc., New Jersey, USA; die Anzahl der Nähte wird aufgezeichnet.
3. Hämostatische Matrix Surgicel® Original resorbierbares Hämostatikum, Ethicon, USA.

Verfahren zur Randomisierung. Die Randomisierung zum Erhalt der verschiedenen hämostatischen Techniken Bipolare Koagulation, laparoskopische Naht oder hämostatische Matrix während der laparoskopischen Chirurgie des Endometrioms wird auf der Grundlage einer Liste mit fortlaufenden Nummern von 1 bis 84 Gesamtzahl der zu randomisierenden Teilnehmer durchgeführt, die von einem Statistiker unter Verwendung der Random Allocation Software-Version erstellt wird 2.0 und die Buchstaben A, B und C; der Statistiker wird hinsichtlich ihrer Bedeutung geblendet.

Eine andere Person, die nicht an der Studie teilnimmt, erhält die vom Statistiker erstellte Liste mit Zufallszahlen und ordnet jeder Technik, der bipolaren Koagulation, der laparoskopischen Chirurgie und der hämostatischen Matrix, einen Buchstaben durch das Lotterieverfahren zu. Als nächstes bereitet dieselbe Person undurchsichtige Umschläge vor, die von 1 bis 84 nummeriert sind und die Zuordnungsgruppe enthalten.

Zum Zeitpunkt der Aufnahme wird jedem Teilnehmer eine Nummer zugewiesen, die seiner Reihenfolge des Eintritts in die Studie entspricht. Der Umschlag mit der entsprechenden Nummer wird zum Zeitpunkt der Blutstillung während der Operation von einer Krankenschwester im Operationssaal geöffnet. Somit bleibt die Zuordnung vor der Operation verborgen.

Verfahren zur Beurteilung der ovariellen Reserve. Die ovarielle Reserve wird durch Messungen der AMH-Spiegel und Ultraschall-Antralfollikelzahl beurteilt. Die AMH-Spiegel werden quantitativ mittels ELISA, Enzyme-Linked Immunosorbent Assay Diagnostic Systems Laboratories, Webster, TX, mit einer Nachweisempfindlichkeit von 0,006 ng/ml gemessen.

Die Seren der Teilnehmer werden aus den Blutproben nach 10-minütiger Zentrifugation zur Trennung von Zellinhalt und Debris gewonnen. Jede Serumprobe wird in Polypropylenröhrchen überführt und bei -70 °C gelagert. Venöse Blutproben werden vor der Operation an dem Tag entnommen, an dem Ultraschall für die Anzahl der Antrumfollikel durchgeführt wird, etwa 1 Monat vor der Operation und 1, 3 und 6 Monate nach der Operation.

Die Teilnehmer werden außerdem 1 Monat vor der Operation und 1, 3 und 6 Monate nach der Operation einem transvaginalen Ultraschall zur Antrumfollikelzahl vor der Operation unterzogen. Dieser Test wird während des frühen Proliferationsstadiums an den Tagen 3 bis 6 des Menstruationszyklus durchgeführt; die Größe des Endometrioms und das Volumen der Eierstöcke werden erfasst und funktionelle Zysten oder der Verdacht auf maligne Zysten ausgeschlossen. Für die Messung von Zysten wird der durchschnittliche Durchmesser der drei senkrechten Eierstockdimensionen berücksichtigt. Für die Anzahl der Antrumfollikel wird die Gesamtzahl der Follikel mit Durchmessern unter 9 mm berücksichtigt. Die Eierstock- und Zystenvolumina werden anhand der Gleichung 4/3 x π x (d/2)3 berechnet, wobei d der durchschnittliche Durchmesser ist. Alle Ultraschalltests werden von demselben Bediener mit demselben Gerät durchgeführt.

Verfahren für die laparoskopische Chirurgie. Die Operation wird von demselben Chirurgen durchgeführt, wobei die Teilnehmer unter Vollnarkose und in einer Semi-Steinschnitt-Position stehen. Nach Insufflation des Pneumoperitoneums wird für die Kamera eine 10-mm-Nabelpunktion durchgeführt; Drei zusätzliche 5-mm-Punktionen werden an der rechten Fossa iliaca, der linken Fossa iliaca und dem suprapubischen Bereich für Instrumente durchgeführt. Der intraabdominale Druck wird bei etwa 15 mmHg gehalten.

Endometriose wird gemäß der von der American Society for Reproductive Medicine – ASRM formulierten Klassifikation kategorisiert. In allen Gruppen wird das Endometriom mittels Zug- und Gegenzugtechniken entfernt. Bei Bedarf wird eine Adhäsiolyse durchgeführt, um den Eierstock von den angrenzenden Strukturen zu trennen. Im Falle einer Zystenruptur wird der Inhalt abgesaugt und die Stelle, an der der Endometriominhalt gefallen ist, gründlich gespült.

In der Gruppe, die der bipolaren Koagulation zugeteilt wird, wird die Blutstillung so wenig wie möglich mit einer bipolaren Pinzette durchgeführt, nur um eine beträchtliche Blutung bei 30 W zu kontrollieren; Die Anzahl der koagulierten Punkte wird aufgezeichnet und die Dauer des Eingriffs an jedem Blutungspunkt gemessen. Diese Parameter helfen, mögliche Fehler in früheren Studien aufzuklären, in denen Bewertungen subjektiv waren, ohne die Dauer der Koagulation in jedem Punkt oder die Anzahl der koagulierten Punkte anzugeben.

In der Gruppe, die Hämostase mittels laparoskopischer Chirurgie erhalten soll, wird keine bipolare Koagulation durchgeführt, und das Verfahren umfasst einfache intraovarielle Nähte 1 oder 2 Knoten mit 2-0 Vicryl; die Anzahl der Nähte wird gezählt.

In der Gruppe, die Hämostase mittels hämostatischer Matrix erhalten soll, wird keine bipolare Koagulation durchgeführt, und das Versiegelungsmittel wird auf die Wundoberfläche der Eierstöcke aufgetragen.

Verfahren zur Datenerhebung

Datenerhebungsinstrument. Die Daten werden auf standardisierten Formularen aufgezeichnet, die geschlossene Fragen enthalten, die für die Eingabe in den Computer vorkodiert sind.

Die den kategorialen Variablen entsprechenden Informationen werden vorcodiert. Kontinuierliche Variablen werden in den entsprechenden numerischen Werten ausgedrückt; erst zum Zeitpunkt der Analyse werden einige kategorisiert.

Die Formulare werden vor und nach der Eingabe und Analyse ordnungsgemäß in speziellen Ordnern gespeichert. Diese Aufgabe liegt in der Verantwortung des Ermittlers, der die Formulare zu verschiedenen Zeitpunkten ausfüllt.

Datensammlung. Die Daten werden vom Ermittler und einem Mitarbeiter, der Student des Institutional Program of Undergraduate Research Scholarships ist, erhoben. Der Mitarbeiter wendet die Checkliste gemäß den Zulassungskriterien auf die Kandidaten an. Als nächstes wird das Studienprotokoll angewendet und die Formulare werden ausgefüllt, um alle notwendigen Informationen zu erfassen.

Nach dem Ausfüllen werden die Formulare vom Ermittler streng überprüft, um die gesammelten Informationen mit denen in den Krankenakten zu vergleichen. Die Zeitpunkte für die Datenerhebung, das adäquate Ausfüllen der Formulare und die Überprüfung entsprechen den im Zeitplan angegebenen Zeitpunkten.

Datenanalyse. Die statistische Analyse wird von der Ermittlerin, ihren Vorgesetzten und einem Statistiker unter Verwendung der Excel-Software und der Statistiksoftware SPSS für Windows, Version 19.0.0, durchgeführt. Ursprünglich war SPSS das Akronym für Statistical Package for the Social Sciences, ist aber heute ein Teil des Softwarenamens IBM SPSS®, ohne Angabe einer besonderen Bedeutung.

Numerische Variablen werden anhand der Einweganalyse der Varianz-ANOVA oder der Kruskal-Wallis-Tests entsprechend der Normalität oder Nichtnormalität der Verteilung verglichen. Für kategoriale Variablen werden Chi-Quadrat- oder Fisher-Tests verwendet.

DISKUSSION

Die Abnahme der Ovarialfunktion bei Patientinnen mit Endometriom ist immer noch Gegenstand von Studien, und ihre Ursache bedarf weiterer Aufklärung. Einige Autoren sind der Ansicht, dass das Vorhandensein eines Endometrioms selbst für die Beeinträchtigung der Ovarialfunktion verantwortlich ist. Nach Ansicht anderer Autoren ist der Faktor, der mit einer solchen Beeinträchtigung verbunden ist, die hämostatische Methode, die nach dem Abstreifen der Endometriomkapsel verwendet wird, da einige Studien darauf hindeuten, dass die bipolare Gerinnung eine größere Schädigung der Eierstöcke verursacht. Allerdings hat keine Studie die Anzahl der Punkte, die eine Gerinnung erfordern, oder die Dauer der Gerinnung objektiv bewertet; außerdem ist die verbrauchte Energie in den Studien nicht standardisiert. Die vorliegende Studie beabsichtigt, die Ovarialfunktion von Patientinnen mit Endometriom, die einer laparoskopischen chirurgischen Behandlung unterzogen wurden, zu bewerten, indem verschiedene hämostatische Techniken (bipolare Koagulation versus Naht versus hämostatische Matrix) mit objektiven Beurteilungen der bipolaren Koagulation verglichen werden, um Verzerrungen zu vermeiden. Daher erwarten die Ermittler, Daten beizusteuern, die Zweifel an dem Thema zerstreuen könnten.