Ovariële functie na gebruik van verschillende hemostatische technieken tijdens de behandeling van endometrioom (Endometrioma)

DOELSTELLINGEN

Vergelijken van de effecten van verschillende hemostatische methoden op de ovariële functie van patiënten die laparoscopische chirurgie hebben ondergaan voor ovarieel endometrioom door middel van AMH en echografie antrale follikeltelling (AFC).

METHODEN

Studie ontwerp

Er zal een open-label gerandomiseerde klinische studie worden uitgevoerd om de impact van hemostatische technieken zoals bipolaire coagulatie versus laparoscopische hechting versus hemostatische matrix tijdens laparoscopische chirurgie voor ovarieel endometrioom op de ovariële folliculaire reserve te vergelijken.

Studie instelling

De studie zal worden uitgevoerd op de afdeling endoscopische gynaecologie van het Lauro Wanderley University Hospital, de Federale Universiteit van Paraíba in Brazilië.

Studie- en gegevensverzamelingsperiode

Het onderzoek loopt van september 2017 tot augustus 2020. De gegevens worden verzameld van oktober 2017 tot april 2020.

Studie bevolking

Patiënten met ovariumcysten die wijzen op endometrioom op echografie werden tijdens de onderzoeksperiode verzorgd op de polikliniek van de HULW-eenheid voor endoscopische gynaecologie.

Steekproef

In overeenstemming met de geschiktheidscriteria, zullen opeenvolgende gemaksmonsters worden uitgevoerd bij patiënten met ovariumcysten die wijzen op endometrioom op echografie die zijn onderworpen aan laparoscopische chirurgie en gerandomiseerd om verschillende hemostatische technieken te ondergaan tijdens de operatie: bipolaire coagulatie, laparoscopische hechting of hemostatische matrix.

Steekproefgrootte. De steekproefomvang werd berekend met behulp van bronnen die beschikbaar zijn op de website van het Laboratorium voor Epidemiologie en Statistiek van het Dante Pazzanese Instituut. De berekening was gebaseerd op gegevens van Sönmezer et al. In dit artikel ontdekten de onderzoekers een significant verschil in de eerste maand na de operatie, met 2,72 ± 1,49 AMH-meting bij patiënten die hemostatische matrix kregen versus 1,64 ± 0,93 bij patiënten die bipolaire coagulatie krijgen. Vervolgens gaan de statistieken ervan uit dat de standaarddeviatie van 1,49 voor AMH-metingen in de eerste maand significant was en het getal was dat een grotere steekproefomvang opleverde in vergelijking met andere waarden uit dat artikel. Het te detecteren verschil is 1,08, wat overeenkomt met het gemiddelde verschil in AMH in de eerste maand tussen de patiënten die hemostatische matrix en bipolaire coagulatie krijgen. Op die gronden, en om voldoende statistisch vermogen te bereiken 80%; p=0,05, elke groep zou uit 23 deelnemers moeten bestaan. Rekening houdend met mogelijke verliezen, zal de steekproef worden verhoogd met 20%, wat overeenkomt met 28 deelnemers per groep en in totaal 84 vrouwen.

Na opname worden de deelnemers gerandomiseerd zoals hieronder beschreven. Het monster wordt verdeeld in drie groepen volgens de gebruikte hemostatische techniek:

1. Bipolaire coagulatie (bipolaire pincet, Astus Medical ©, Copyright 2015, Tampa FL, USA) met 30 W vermogen en een Valleylab generator Medronic ©, Copyright 2017, Medtronic Parkway, Minneapolis, USA; het aantal gecoaguleerde punten wordt geteld en de tijd voor coagulatie wordt gemeten in seconden.
2. Laparoscopische hechting met eenvoudige hechting 2-0/Vicryl polyglactine absorbeerbare synthetische hechting; Ethicon Inc., New Jersey, VS; het aantal hechtingen wordt geregistreerd.
3. Hemostatische matrix Surgicel® Original Absorbable Hemostat, Ethicon, VS.

Procedures voor randomisatie. Randomisatie om de verschillende hemostatische technieken te ontvangen bipolaire coagulatie, laparoscopische hechting of hemostatische matrix tijdens laparoscopische chirurgie voor endometrioom zal worden uitgevoerd op basis van een lijst met opeenvolgende nummers van 1 tot 84 totaal aantal te randomiseren deelnemers gegenereerd door een statisticus met behulp van Random Allocation Software-versie 2.0 en de letters A, B en C; de statisticus zal blind zijn voor hun betekenis.

Een andere persoon die niet aan het onderzoek deelneemt, ontvangt de lijst met willekeurige getallen die is opgesteld door de statisticus en zal een letter toekennen aan elke techniek bipolaire coagulatie, laparoscopische chirurgie en hemostatische matrix via de loterijmethode. Vervolgens maakt dezelfde persoon ondoorzichtige enveloppen genummerd van 1 tot 84, die de toewijzingsgroep zullen bevatten.

Op het moment van opname krijgt elke deelnemer een nummer toegewezen dat overeenkomt met de volgorde van binnenkomst in het onderzoek. De envelop met het bijbehorende nummer wordt tijdens de hemostase tijdens de operatie door een verpleegkundige op de operatiekamer geopend. Allocatie blijft dus verborgen voor de operatie.

Procedures voor beoordeling van de ovariële reserve. De ovariële reserve zal worden beoordeeld door middel van metingen van AMH-niveaus en ultrasone telling van antrale follikels. De AMH-niveaus zullen kwantitatief worden gemeten via ELISA, Enzyme-Linked Immunosorbent Assay Diagnostic Systems Laboratories, Webster, TX, met een detectiegevoeligheid van 0,006 ng/ml.

De sera van de deelnemers worden verkregen uit bloedmonsters na 10 minuten centrifugeren om de celinhoud en het afval te scheiden. Elk serummonster wordt overgebracht naar polypropyleen buisjes en bewaard bij -70ºC. Veneuze bloedmonsters worden verzameld vóór de operatie op de dag waarop echografie wordt uitgevoerd voor het aantal antrale follikels, ongeveer 1 maand voor de operatie en 1, 3 en 6 maanden na de operatie.

De deelnemers zullen ook worden onderworpen aan transvaginale echografie voor antrale follikeltelling vóór de operatie, 1 maand voor de operatie en 1, 3 en 6 maanden na de operatie. Deze test wordt uitgevoerd tijdens de vroege proliferatieve fase, dagen 3 tot 6 van de menstruatiecyclus; de grootte van het endometrioom en het ovariumvolume worden geregistreerd en functionele cysten of vermoede kwaadaardige cysten worden uitgesloten. Voor het meten van cysten wordt rekening gehouden met de gemiddelde diameter van de drie loodrechte eierstokafmetingen. Voor het aantal antrale follikels wordt rekening gehouden met het totale aantal follikels met een diameter van minder dan 9 mm. De ovarium- en cystevolumes worden berekend met behulp van de vergelijking 4/3 x π x (d/2)3, waarbij d de gemiddelde diameter is. Alle ultrasone tests worden uitgevoerd door dezelfde operator met hetzelfde apparaat.

Procedures voor laparoscopische chirurgie. De operatie wordt uitgevoerd door dezelfde chirurg, met de deelnemers onder algemene anesthesie en in een semi-lithotomiepositie. Na insufflatie van het pneumoperitoneum wordt een navelstrengpunctie van 10 mm voor de camera uitgevoerd; drie extra puncties van 5 mm worden uitgevoerd in de fossa iliaca rechts, fossa iliaca links en het suprapubische gebied voor instrumenten. De intra-abdominale druk wordt op ongeveer 15 mmHg gehouden.

Endometriose zal worden gecategoriseerd volgens de classificatie opgesteld door de American Society for Reproductive Medicine - ASRM. In alle groepen wordt het endometrioom verwijderd door middel van tractie- en contratractietechnieken. Adhesiolyse zal worden uitgevoerd om de eierstok indien nodig van de aangrenzende structuren te scheiden. In het geval van cysteruptuur wordt de inhoud opgezogen en wordt de plaats waar de inhoud van het endometrioom viel grondig gespoeld.

In de groep die is toegewezen aan bipolaire coagulatie, zal hemostase zo min mogelijk worden uitgevoerd met behulp van een bipolaire pincet, alleen om aanzienlijke bloedingen onder controle te houden, bij 30 W; het aantal gecoaguleerde punten wordt geregistreerd en de duur van de procedure op elk bloedingspunt wordt gemeten. Deze parameters zullen helpen bij het ophelderen van mogelijke tekortkomingen in eerdere onderzoeken, waarin beoordelingen subjectief waren, zonder specificatie van de duur van de coagulatie in elk punt of het aantal gecoaguleerde punten.

In de groep die is toegewezen aan hemostase door middel van laparoscopische chirurgie, zal geen bipolaire coagulatie worden uitgevoerd en zal de procedure bestaan ​​uit eenvoudige intra-ovariële hechtingen 1 of 2 knopen met 2-0 Vicryl; het aantal hechtingen wordt geteld.

In de groep die is toegewezen aan hemostase door middel van hemostatische matrix, wordt geen bipolaire coagulatie uitgevoerd en wordt de sealant op het ovariële wondoppervlak aangebracht.

Procedures voor gegevensverzameling

Instrument voor gegevensverzameling. De gegevens worden geregistreerd op gestandaardiseerde formulieren met gesloten vragen die vooraf zijn gecodeerd om in de computer te worden ingevoerd.

De informatie die overeenkomt met categorische variabelen wordt vooraf gecodeerd. Continue variabelen worden uitgedrukt in de overeenkomstige numerieke waarden; pas op het moment van analyse zullen sommige worden gecategoriseerd.

De formulieren worden vóór en na het typen en analyseren correct opgeslagen in specifieke mappen. Deze taak valt onder de verantwoordelijkheid van de onderzoeker, die de formulieren op verschillende tijdstippen zal invullen.

Gegevensverzameling. De gegevens worden verzameld door de onderzoeker en een medewerker, een student van het Institutional Program of Undergraduate Research Scholarships. De medewerker past de checklist toe op kandidaten volgens de toelatingscriteria. Vervolgens wordt het onderzoeksprotocol toegepast en worden de formulieren ingevuld om alle benodigde informatie vast te leggen.

Eenmaal ingevuld, zullen de formulieren grondig worden beoordeeld door de onderzoeker om de verzamelde informatie te vergelijken met die in de medische dossiers. De tijdstippen voor het verzamelen van gegevens, het adequaat invullen en beoordelen van formulieren zullen overeenkomen met die vermeld in het schema.

Gegevens analyse. Statistische analyse wordt uitgevoerd door de onderzoeker, haar supervisors en een statisticus met behulp van Excel-software en de statistische software SPSS voor Windows, versie 19.0.0. Oorspronkelijk was SPSS de afkorting van Statistical Package for the Social Sciences, maar tegenwoordig maakt het deel uit van de softwarenaam IBM SPSS®, zonder enige specifieke betekenis.

Numerieke variabelen zullen worden vergeleken door middel van eenzijdige variantie-analyse ANOVA of de Kruskal-Wallis-testen volgens de normaliteit of niet-normaliteit van de verdeling. De chikwadraat- of Fisher's-tests worden gebruikt voor categorische variabelen.

DISCUSSIE

De vermindering van de ovariële functie bij patiënten met endometrioom is nog steeds een onderwerp van studie en de oorzaak ervan moet verder worden opgehelderd. Sommige auteurs zijn van mening dat de aanwezigheid van endometrioom zelf verantwoordelijk is voor de verslechtering van de ovariële functie. Volgens andere auteurs is de hemostatische methode die wordt gebruikt na het strippen van de endometrioomcapsule de factor die verband houdt met een dergelijke stoornis, aangezien sommige onderzoeken aangeven dat bipolaire coagulatie grotere schade aan de eierstokken veroorzaakt. Geen enkele studie heeft echter objectief het aantal punten beoordeeld dat coagulatie vereist of de duur van coagulatie; bovendien is de gebruikte energie niet gestandaardiseerd tussen onderzoeken. De huidige studie is bedoeld om de ovariële functie te beoordelen van patiënten met endometrioom die een laparoscopische chirurgische behandeling hebben ondergaan, waarbij verschillende hemostatische technieken (bipolaire coagulatie versus hechting versus hemostatische matrix) worden vergeleken met objectieve beoordelingen van bipolaire coagulatie om vertekening te voorkomen. De onderzoekers verwachten dus gegevens aan te dragen die twijfels over dit onderwerp kunnen wegnemen.