Ovarialfunktion efter användning av olika hemostatiska tekniker under behandling för endometriom (Endometrioma)

MÅL

Att jämföra effekterna av olika hemostatiska metoder på ovariefunktionen hos patienter som utsatts för laparoskopisk kirurgi för ovariellt endometriom genom AMH och ultraljudsantral follikelräkning (AFC).

METODER

Studera design

En öppen randomiserad klinisk prövning kommer att utföras för att jämföra effekten av hemostatiska tekniker som bipolär koagulation kontra laparoskopisk sutur kontra hemostatisk matris under laparoskopisk kirurgi för ovariellt endometriom på äggstockarnas follikulära reserv.

Studiemiljö

Studien kommer att genomföras vid den endoskopiska gynekologienheten vid Lauro Wanderley University Hospital, Federal University of Paraíba i Brasilien.

Studie- och datainsamlingsperiod

Studien kommer att genomföras från september 2017 till augusti 2020. Data kommer att samlas in från oktober 2017 till april 2020.

Studera befolkning

Patienter med ovariecystor som tyder på endometriom på ultraljud vårdas på polikliniken på HULW endoskopisk gynekologisk enhet under studieperioden.

Prov

I enlighet med behörighetskriterierna kommer konsekutiva bekvämlighetsprovtagningar att utföras bland patienter med ovariecystor som tyder på endometriom på ultraljud som utsatts för laparoskopisk kirurgi och randomiserats för att få olika hemostatiska tekniker under operationen: bipolär koagulation, laparoskopisk sutur eller hemostatisk matris.

Provstorlek. Urvalsstorleken beräknades genom resurser tillgängliga på Laboratory of Epidemiology and Statistics webbplats för Dante Pazzanese Institute. Beräkningen baserades på data från Sönmezer et al. I den här artikeln upptäckte utredarna signifikant skillnad under den första månaden efter operationen, med 2,72±1,49 AMH-mätning bland patienter som får hemostatisk matris mot 1,64±0,93 bland patienter som får bipolär koagulation. Sedan antar de statistiska att standardavvikelsen på 1,49 för AMH-mätning under den första månaden var signifikant och var det antal som ger en större urvalsstorlek jämfört med andra värden från den artikeln. Skillnaden som ska detekteras är 1,08, vilket motsvarar medelskillnaden i AMH den första månaden mellan de patienter som får hemostatisk matris och bipolär koagulation. På dessa grunder, och för att uppnå tillräcklig statistisk styrka 80%; p=0,05, varje grupp ska bestå av 23 deltagare. Med tanke på eventuella förluster kommer urvalet att ökas med 20 %, vilket motsvarar 28 deltagare per grupp och totalt 84 kvinnor.

Efter inkludering kommer deltagarna att randomiseras enligt beskrivningen nedan. Provet kommer att delas in i tre grupper enligt den hemostatiska tekniken som används:

1. Bipolär koagulation (bipolär pincett, Astus Medical ©, Copyright 2015, Tampa FL, USA) med 30 W effekt och en Valleylab-generator Medronic ©, Copyright 2017, Medtronic Parkway, Minneapolis, USA; antalet koagulerade punkter kommer att räknas, och tiden för koagulering kommer att mätas i sekunder.
2. Laparoskopisk suturering med enkel sutur 2-0/Vicryl polyglaktinabsorberbar syntetisk sutur; Ethicon Inc., New Jersey, USA; antalet suturer kommer att registreras.
3. Hemostatisk matris Surgicel® Original Absorberbar Hemostat, Ethicon, USA.

Rutiner för randomisering. Randomisering för att ta emot de olika hemostatiska teknikerna bipolär koagulation, laparoskopisk sutur eller hemostatisk matris under laparoskopisk kirurgi för endometriom kommer att utföras baserat på en lista med sekventiella nummer från 1 till 84 totalt antal deltagare som ska randomiseras genererat av en statistiker som använder Random Allocation Software version 2.0 och bokstäverna A, B och C; statistikern kommer att bli förblindad när det gäller deras innebörd.

En annan person som inte deltar i studien kommer att få listan med slumpmässiga siffror som utarbetats av statistikern och kommer att tillskriva ett brev till varje teknik bipolär koagulation, laparoskopisk kirurgi och hemostatisk matris genom lotterimetoden. Därefter kommer samma person att förbereda ogenomskinliga kuvert numrerade från 1 till 84, som kommer att innehålla tilldelningsgruppen.

Vid tidpunkten för inkluderingen kommer varje deltagare att tilldelas ett nummer som motsvarar deras inträdesordning i studien. Kuvertet med motsvarande nummer kommer att öppnas av en sjuksköterska på operationsteatern vid tidpunkten för hemostas under operationen. Således kommer allokeringen att förbli dold före operationen.

Rutiner för bedömning av äggstocksreserven. Ovarialreserven kommer att bedömas genom mätningar av AMH-nivåer och antralfollikeltal med ultraljud. AMH-nivåerna kommer att mätas kvantitativt via ELISA, Enzyme-Linked Immunosorbent Assay Diagnostic Systems Laboratories, Webster, TX, med en detektionskänslighet på 0,006 ng/ml.

Deltagarnas sera kommer att erhållas från blodprover efter centrifugering i 10 minuter för att separera cellinnehåll och skräp. Varje serumprov kommer att överföras till polypropenrör och förvaras vid -70ºC. Venösa blodprover kommer att tas före operationen den dag ultraljud utförs för antral follikelräkning, cirka 1 månad före operationen och 1, 3 och 6 månader efter operationen.

Deltagarna kommer också att utsättas för transvaginalt ultraljud för antral follikelräkning före operationen 1 månad före operationen och 1, 3 och 6 månader efter operationen. Detta test kommer att utföras under det tidiga proliferativa skedet dag 3 till 6 av menstruationscykeln; storleken på endometriom och äggstocksvolymen kommer att registreras och funktionella cystor eller misstänkta maligna cystor kommer att uteslutas. För mätning av cystor kommer medeldiametern för de tre vinkelräta ovariedimensionerna att övervägas. För antral follikelräkning kommer det totala antalet folliklar med diametrar under 9 mm att beaktas. Ovarie- och cystavolymerna kommer att beräknas med hjälp av ekvationen 4/3 x π x (d/2)3, där d är medeldiametern. Alla ultraljudstester kommer att utföras av samma operatör med samma enhet.

Förfaranden för laparoskopisk kirurgi. Operationen kommer att utföras av samma kirurg, med deltagarna under narkos och i semi-litotomiläge. En 10 mm navelpunktion kommer att utföras för kameran efter insufflation av pneumoperitoneum; tre ytterligare 5 mm-punkteringar kommer att utföras på höger iliaca fossa, vänster iliaca fossa och suprapubic area för instrument. Det intraabdominala trycket kommer att hållas vid cirka 15 mmHg.

Endometrios kommer att kategoriseras enligt den klassificering som formulerats av American Society for Reproductive Medicine - ASRM. I alla grupperna kommer endometriom att avlägsnas med hjälp av dragnings- och kontratraktionstekniker. Adhesiolys kommer att utföras för att separera äggstocken från de intilliggande strukturerna vid behov. Vid cystorruptur kommer innehållet att aspireras och platsen där endometriominnehållet föll kommer att sköljas noggrant.

I gruppen som tilldelats bipolär koagulation kommer hemostas att utföras med hjälp av bipolär pincett så få gånger som möjligt, bara för att kontrollera eventuella betydande blödningar, vid 30 W; antalet koagulerade punkter kommer att registreras, och varaktigheten av proceduren vid varje blödningspunkt kommer att mätas. Dessa parametrar kommer att hjälpa till att belysa möjliga brister i tidigare studier, där bedömningar var subjektiva, utan specifikation av varaktigheten av koagulationen i varje punkt eller antalet koagulerade punkter.

I gruppen som tilldelats hemostas med hjälp av laparoskopisk kirurgi kommer bipolär koagulation inte att utföras, och proceduren kommer att involvera enkla intraovariesuturer 1 eller 2 knop med 2-0 Vicryl; antalet suturer kommer att räknas.

I gruppen som tilldelats hemostas med hjälp av hemostatisk matris kommer bipolär koagulation inte att utföras, och tätningsmedlet kommer att appliceras på äggstockssårets yta.

Rutiner för datainsamling

Datainsamlingsinstrument. Uppgifterna kommer att registreras på standardiserade formulär som innehåller slutna frågor som är förkodade för inmatning i datorn.

Informationen som motsvarar kategoriska variabler kommer att förkodas. Kontinuerliga variabler kommer att uttryckas i motsvarande numeriska värden; endast vid analystillfället kommer vissa att kategoriseras.

Formulären kommer att lagras i specifika mappar före och efter skrivning och analys. Denna uppgift kommer att ligga under utredarens ansvar, som kommer att fylla i formulären vid olika tidpunkter.

Datainsamling. Uppgifterna kommer att samlas in av utredaren och en samarbetspartner, som är en student från Institutional Program of Undergraduate Research Scholarships. Samarbetspartnern kommer att tillämpa checklistan på kandidater enligt behörighetskriterierna. Därefter kommer studieprotokollet att tillämpas och formulären kommer att fyllas i för att registrera all nödvändig information.

När de är ifyllda kommer formulären att granskas noggrant av utredaren för att kontrollera den insamlade informationen mot den i journalerna. Tidpunkterna för datainsamling, adekvat ifyllande av formulär och granskning kommer att överensstämma med de som anges i schemat.

Dataanalys. Statistisk analys kommer att utföras av utredaren, hennes handledare och en statistiker som använder programvaran Excel och den statistiska programvaran SPSS för Windows, version 19.0.0. Ursprungligen var SPSS akronymen för Statistical Package for the Social Sciences, men för närvarande är det en del av mjukvarunamnet IBM SPSS®, utan indikation på någon särskild betydelse.

Numeriska variabler kommer att jämföras med hjälp av envägsanalys av varians ANOVA eller Kruskal-Wallis-testerna enligt normaliteten eller icke-normaliteten i fördelningen. Chi-kvadraten eller Fishers test kommer att användas för kategoriska variabler.

DISKUSSION

Minskningen av ovariefunktion hos patienter med endometriom är fortfarande föremål för studier, och dess orsak kräver ytterligare belysning. Vissa författare anser att förekomsten av endometriom i sig står för försämringen av ovariefunktionen. Enligt andra författare är faktorn förknippad med sådan försämring den hemostatiska metoden som används efter strippning av endometriomkapseln, eftersom vissa studier indikerar att bipolär koagulation orsakar större äggstocksskador. Ingen studie har dock objektivt bedömt vare sig antalet punkter som kräver koagulering eller koagulationens varaktighet; Dessutom är energin som används inte standardiserad bland studierna. Föreliggande studie avser att bedöma ovariefunktionen hos patienter med endometriom som utsätts för laparoskopisk kirurgisk behandling, genom att jämföra olika hemostatiska tekniker (bipolär koagulation kontra sutur kontra hemostatisk matris) med objektiva bedömningar av bipolär koagulation för att undvika bias. Utredarna förväntar sig således att bidra med data som sannolikt kan skingra tvivel om ämnet.