Evaluering av effekten av avkjølt hemodialyse på kognitiv funksjon hos pasienter som lider av sluttstadium KD (E-CHECKED)

Pasienter med End-Stage Kidney Disease (ESKD) trenger hemodialyse for å fjerne overflødige giftstoffer og væske fra kroppen og opprettholde livet. De må også begrense væskeinntaket, ta en median på 19 medisiner og følge en spesiell diett1. I Storbritannia mottar 26 000 pasienter hemodialyse på et sykehus tre ganger i uken i rundt 4 timer til en årlig kostnad på £636 millioner. Antallet som trenger hemodialyse øker med 7 % per år på grunn av en økning i aldring, diabetes, fedme og hypertensjon. Den beste behandlingsformen for nyresvikt er nyretransplantasjon, men det er mangel på organdonorer der eldre mennesker har minst sannsynlighet for å få en nyretransplantasjon. Gjennomsnittsalderen for dialysepasienter i Storbritannia er 65 år med en forventet overlevelse på mindre enn 40 % - noe som er verre enn for de fleste kreftformer. De tre vanligste dødsårsakene er hjerte- og karsykdommer, infeksjoner og kreft med høyest dødelighet i de tre første månedene etter oppstart av dialyse. Hemodialyse er en stor belastning for pasienter og deres familie eller omsorgspersoner. De fleste tåler ubehagelige dialyserelaterte symptomer og redusert livskvalitet med høye forekomster av depresjon, kognitiv svikt, sykehusinnleggelser og sosial isolasjon. Ikke overraskende verdsetter dialysepasienter livskvalitet mer enn forventet levealder. Flere medisiner som for tiden brukes til betydelige kostnader for å forbedre overlevelse og livskvalitet har ikke vist noen fordel.

Høye forekomster av kognitiv svikt hos dialysepasienter er dårlig forstått. Økende alvorlighetsgrad av kronisk nyresykdom (CKD) er assosiert med en gradert økning i prevalensen av kognitiv svikt og reduksjon i hjerneperfusjon uavhengig av vaskulære risikofaktorer. Diagnostiske metoder varierer, men nyere vurderinger oppsummerer minst moderat kognitiv svikt hos 30-70 % av dialysepasientene. Kognitiv svekkelse hos hemodialysepasienter er uavhengig assosiert med høyere forekomst av depresjon og dødelighet. Til dags dato har ingen intervensjoner vist seg å bremse kognitiv nedgang, og denne dårlig forstått sammenhengen ble nylig gjennomgått. Kosegregering av aterosklerotiske risikofaktorer kan ikke helt forklare overrisiko. Det er flere faktorer CKD og hemodialysespesifikke faktorer, inkludert oksidativt stress, underernæring og betennelse. Hemodialyse tillater akkumulering av flere nevrotoksiner som reduserer hjerneperfusjon og blod-hjernebarriereintegritet.

Intradialytisk hypotensjon er involvert i overdreven kognitiv svikt Hemodialyse involverer sykluser for fjerning av varierende volumer av væske, elektrolytter og toksiner som samler seg mellom behandlinger. Hypotensjon skyldes delvis væskefjerningshastigheter som overstiger plasmapåfyllingshastigheter. Allestedsnærværende venstre ventrikkelhypertrofi og aortastivhet senker terskelen for hemodialyse ytterligere for å påføre tilbakevendende multiorganiskemi-reperfusjonsskade. Hemodialyse kan forårsake forverring av kognitiv svikt ved å indusere hemodynamisk ustabilitet, væskeskift, cerebral iskemi eller cerebralt ødem. Intradialytisk hypotensjon er vanlig og påvirker 30-40 % av behandlingene og er konsekvent assosiert med minst 30 % økning i dødelighet og redusert livskvalitet. Disse dynamiske endringene i blodtrykk (BP) og perfusjon kan være assosiert med endret kognisjon, men dataene er sparsomme og motstridende, noe som muligens gjenspeiler forskjeller i studiedesign; som ulike metoder og tidspunkter for kognitive vurderinger. Flere små studier viser at kognitiv funksjon er best rett før hemodialyse, verre under hemodialyse og forbedres dagen etter med en mulig sammenheng med plutselig væskefjerning. Vår egen erfaring med bruk av Montreal Cognitive Assessment hos 100 hemodialysepasienter viste også kognitiv nedgang under hemodialyse. En nylig retrospektiv studie av 121 000 pasienter rapporterer at peritonealdialyse er assosiert med en 26 % mindre justert risiko for nydiagnostisert demens sammenlignet med hemodialyse. En plausibel mekanisme for denne fordelen er at peritonealdialyse ikke forårsaker plutselige reduksjoner i blodtrykket.

Fravær av intradialytisk hypotensjon dukker opp som et nytt behandlingsmål 30. En mulig måte å forhindre hypotensjon på er å øke behandlingstiden eller -frekvensen for å tillate mer skånsom væskefjerning. En klinisk studie med 245 pasienter viste 6 ganger ukentlig hemodialyse forbedret fysisk helsescore samtidig som den reduserte intradialytisk hypotensjon, væsketilvekst og venstre ventrikkelmasse. En foreløpig studie med gjentatte tiltak av 12 pasienter viste at forlenget hemodialyse over natten var assosiert med forbedret kognitiv funksjonsscore. Disse dataene er oppmuntrende, men går på bekostning av økte behandlingskomplikasjoner, kostnader og er for tiden umulige i de fleste britiske sentre og over hele verden. Bruken av kjøligere dialysat (34-35°C) for å forhindre intradialytisk hypotensjon ble først beskrevet i 1981. Imidlertid forblir denne terapien sterkt underbrukt på grunn av oppfatninger om termiske symptomer. Kjølere dialysat senker ikke nødvendigvis kjernetemperaturen, og det antas å forhindre intradialytisk hypotensjon ved å forhindre en økning i kjernetemperaturen og påfølgende systemisk vasodilatasjon. En nylig systematisk gjennomgang av kjøligere dialysat analyserte 26 studier hos 484 pasienter. Sammenlignet med standard temperaturdialyse, reduserte kjøligere dialyse frekvensen av intradialytisk hypotensjon med 70 % (95 % KI, 49-89 %). Tilliten til estimatene var begrenset av små utvalgsstørrelser, slitasje og mangel på passende blinding uten at noen forsøk rapporterte langsiktige resultater. En nylig finansiert pilotstudie med RfPB-bevilgning på 38 pasienter, viste at lavere temperatur på dialysevæske forhindret progresjon av iskemiske endringer i hjernehvit substans etter ett år, som så ut til å være knyttet til hemodynamisk stabilitet. Den samme studien rapporterte også kjøligere dialysevæske forbedret hjertestruktur og funksjon.

Effekten av kjøligere dialysat på kognitiv svikt, livskvalitet og sykdomsbelastning er ikke testet grundig eller er ikke kjent. Hvor godt tolerert kjøligere dialysevæske er heller ikke godt rapportert. En nylig redaksjon ba om større forsøk med denne billige og universelt anvendelige intervensjonen som fokuserte på disse viktige pasientresultatene. Den nåværende lave bruken av kjøligere dialysat i Storbritannia gir en mulighet til definitivt å teste denne enkle modifikasjonen av hemodialyse som en potensiell intervensjon for å forhindre kognitiv dysfunksjon og livskvalitet. Det er flere usikkerhetsmomenter rundt studiedesign av en definitiv utprøving av kjøligere dialysat og kognitiv svikt, derav behovet for å formelt vurdere disse i en mulighetsstudie.