EXPAREL for minimalt invasive supracervikale hysterektomier

Exparel er et lokalt smertestillende middel som bruker bupivakain i kombinasjon med den velprøvde produktleveringsplattformen, DepoFoam®. Exparel (bupivakain liposom injiserbar suspensjon) er en liposominjeksjon av bupivakain, et lokalbedøvelsesmiddel av amidtype, indisert (bupivakain liposom injiserbar suspensjon) for administrering på operasjonsstedet for å gi postkirurgisk analgesi. Liposomale legemiddelholdige formuleringer kan sørge for kontrollert medikamentfrigjøring over en lengre tidsperiode.

Den totale lengden på sykehusopphold (LOS) for pasienter som gjennomgår laparoskopisk (robotassistert eller tradisjonell laparoskopi) supracervikal hysterektomi varierer mye i publiserte rapporter; typiske varigheter varierer mellom 0 dager og 4 dager.

Det er fordi det de siste årene har vært en trend mot bruk av forbedrede eller "fast-track" utskrivningsprotokoller for å redusere LOS hos pasienter som gjennomgår denne prosedyren, primært basert på å redusere tiden for å oppnå toleranse for oral væske/matinntak og forbedret GI funksjon. De fleste pasienter opplever moderat til ekstrem smerte etter operasjonen, og effektiv postkirurgisk smertebehandling er en nøkkelfaktor som påvirker pasientens restitusjon. Multimodale analgesiteknikker som involverer analgetika, som lokalbedøvelse, orale eller parenterale ikke-steroide antiinflammatoriske medisiner og orale eller parenterale opioider, anbefales som den sikreste og effektive tilnærmingen til postkirurgisk smertekontroll. Lokalbedøvelse administrert under kirurgi brukes ofte som en del av multimodale analgetiske regimer; men varigheten av analgesi med disse midlene er kort (12 timer). Bupivakain har en lang historie med bruk i kirurgiske omgivelser, og effekten av bupivakain HCl administrert perioperativt via sårinfiltrasjon eller akutt postkirurgisk smerte er godt etablert. En ny formulering av bupivakain, dvs. liposom bupivakain (Pacira Pharmaceuticals, Inc., Parsippany, NJ), er utviklet for å imøtekomme behovet for langtidsvirkende lokalbedøvelse som kan administreres som en enkeltdose. Spørsmålet blir om dette stoffet er effektivt for postkirurgisk analgesi hvis det gis preoperativt via det intracervikale stroma under minimalt invasive gynekologiske kirurgiske prosedyrer, spesielt laparoskopisk (robotassistert eller tradisjonell laparoskopi) supracervikal hysterektomi.

Paracervikale/intracervikale injeksjoner brukes til cervikal/livmormanipulasjon ved ulike obstetriske og gynekologiske prosedyrer. Lukas et al brukte den intracervikale/paracervikale blokken før hysteroskopisk polypektomi, med gode smertescore etter prosedyren og ingen alvorlige bivirkninger ble notert. I tillegg bemerket Chauan et al god smertekontroll med intracervikal injeksjon med lidokain hos pasienter som gjennomgikk en hysterosalpingografi, som involverer utspilt livmor og injeksjon av fargestoff. Mankowshi et al studerte også både intracervikale og paracervikale injeksjoner av lidokain for første trimesters sugekuretasje og fant ingen forskjell mellom de to formene som sikrer at begge effektive analgesimidler.

I USA rammer infeksjoner på operasjonsstedet (SSI) 1 av 24 pasienter som gjennomgår stasjonær kirurgi. De fleste infeksjoner på operasjonsstedet finner sted etter dag 5, som vil være utenfor tidsrammen for gjennomføring av undersøkelsen. Imidlertid kan en SSI gjøre differensieringen av smerte fra selve operasjonen og smerte fra en komplikasjon av operasjonen vanskelig å skille. Pasienten vil bli bedt om å spesifisere hvor smerten er og spørre om de har tilhørende vaginal utflod, illeluktende lukt og problemer med å urinere og/eller få avføring. Disse svarene vil bli sporet, og hvis deltakeren viser tegn på en SSI, kan pasientene berettige en tettere oppfølging på kontoret og eller bedt om å gå direkte til akuttmottaket (ED). Pasientene vil fortsatt være inkludert i studien, men det vil bli lagt spesielt merke til hvor mange deltakere som hadde SSI i diskusjonsdelen.

Metoder:

Randomisert dobbeltblind placebokontrollert pilotstudie. Etter IRB-godkjenning vil 52 forsøkspersoner få samtykke til å delta i studien. Studien inkluderer personer som gjennomgår minimalt invasiv (robotassistert eller tradisjonell laparoskopi) supracervikal hysterektomi under generell anestesi. Denne studien vil inkludere kvinner (35 - 75 år) som har American Congress of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) og American Association of Gynecologic Laparoscopists (AAGL) fysisk klassifiseringsstatus for en minimalt invasiv (robotassistert eller tradisjonell laparoskopi) supracervikal hysterektomi.

Randomisering vil bli gjort før rekruttering av pasient via dataprogramvare. Det vil være to grupper med tall 1-52, ingen tall vil bli gjentatt. Hver pasient som rekrutteres vil bli tildelt et nummer fra 1-52 (i sekvensiell rekkefølge); masterlisten oppbevares hos apotekdirektøren. Gruppe A (kontroll, n=26) for å motta 20 ml saltvann mens gruppe B (studie, n=26) for å motta 20 ml liposomalt bupivakain (EXPAREL) inn i stroma av livmorhalsen ved posisjonene 4 og 8 (innervasjon) innsettingspunkter for livmorhalsen).

MMC-apoteket vil tilberede en individualisert nummerert boble-innpakket gul pakke i henhold til randomiseringen. Den vil bli klargjort før rekrutteringen og oppbevart i kjøleskapet i PACU-apoteket i 4. etasje. Etter at pasienten har samtykket og gitt et emnenummer, vil pakken med tilsvarende nummer bli hentet på apoteket og gitt til enten beboeren/besøkende (ikke involvert i studien) som vil dele innholdet i pakken med anestesien team. Mens du forbereder, vil den samme personen injisere innholdet. Sprøyten dekkes for å skjule innholdet i sprøyten.

Etterforskerne vil vise en kort video om hvordan man forbereder Exparel samt injeksjonskomponenten for å redusere forskjellene mellom individene.

Målinger:

Alvorligheten av smerte vil bli vurdert preoperativt i holdeområdet, PACU ankomst, 12, 24 og 48 timer postoperativt ved bruk av en numerisk vurderingsskala (NRS) i hvile for smerte med 0 = ingen smerte og 10 = verst mulig smerte. Smertehenvendelser vil vurdere lavt bekken/suprapubisk område og smerter i nedre del av magen, type smerte (kjedelige, vonde, skarpe, stikkende osv.) og stråling av smerte til et omkringliggende område. Andre endepunkter vil inkludere antall pasienter som krevde gjennombrudd (ytterligere) opioidanalgetika, median tid til første gjennombrudd av opioidbruk, totalt behov for opioidanalgetika. Tidspunkt, dag og antall forespørsler om gjennombrudd (ytterligere) analgesi vil bli notert av gynekologisk kirurgiteam (beboer eller stipendiat) som deltar i denne studien.

Når pasienten er hjemme vil pasienten ha en smertestillende dagbok som etterforskerne vil sørge for til pasienten før utskrivning. Pasienten vil ta med ved det postoperative besøket og eller sende det inn.