EXPAREL för minimalt invasiva supracervikala hysterektomier

Exparel är ett lokalt analgetikum som använder bupivakain i kombination med den beprövade produktleveransplattformen DepoFoam®. Exparel (injicerbar suspension av bupivakainliposomer) är en liposominjektion av bupivakain, ett lokalbedövningsmedel av amidtyp, indicerat (injicerbar suspension av bupivacainliposomer) för administrering på operationsstället för att ge postkirurgisk analgesi. Liposomala läkemedelsinnehållande formuleringar kan tillhandahålla kontrollerad läkemedelsfrisättning under en längre tidsperiod.

Den totala sjukhusvistelsen (LOS) för patienter som genomgår laparoskopisk (robotassisterad eller traditionell laparoskopi) supracervikal hysterektomi varierar kraftigt i publicerade rapporter; typiska varaktigheter sträcker sig mellan 0 dagar och 4 dagar.

Det beror på att det under de senaste åren har funnits en trend mot användning av förbättrade eller "snabbspår" utskrivningsprotokoll för att minska LOS hos patienter som genomgår denna procedur, främst baserad på att minska tiden för att uppnå tolerans för oral vätska/matintag och förbättrat GI fungera. De flesta patienter upplever måttlig till extrem smärta efter operation och effektiv postkirurgisk smärtbehandling är en nyckelfaktor som påverkar patientens återhämtning. Multimodala analgesitekniker som involverar analgetika, såsom lokalanestetika, orala eller parenterala icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel och orala eller parenterala opioider, rekommenderas som den säkraste och effektivaste metoden för postkirurgisk smärtkontroll. Lokalbedövningsmedel som administreras under operation används ofta som en del av multimodala analgetiska regimer; varaktigheten av analgesin med dessa medel är dock kort (12 timmar). Bupivakain har en lång historia av användning i kirurgisk miljö, och effekten av bupivakain HCl administrerat perioperativt via sårinfiltration eller akut postkirurgisk smärta är väl etablerad. En ny formulering av bupivakain, dvs liposom bupivakain (Pacira Pharmaceuticals, Inc., Parsippany, NJ), har utvecklats för att möta behovet av längre verkande lokalanestetika som kan administreras som en enstaka dos. Frågan blir om detta läkemedel är effektivt för postkirurgisk analgesi om det ges preoperativt via intracervikal stroma under minimalt invasiva gynekologiska kirurgiska ingrepp, speciellt laparoskopisk (robotassisterad eller traditionell laparoskopi) supracervikal hysterektomi.

Paracervikala/intracervikala injektioner används för cervikal/livmodermanipulation vid olika obstetriska och gynekologiska ingrepp. Lukas et al använde det intracervikala/paracervikala blocket före hysteroskopisk polypektomi, med bra smärtpoäng efter proceduren och inga allvarliga biverkningar noterades. Chauan et al noterade dessutom god smärtkontroll med intracervikal injektion med lidokain hos patienter som genomgick en hysterosalpingografi, som involverar utspänd livmodern och injicering av färgämne. Mankowshi et al studerade också både intracervikala och paracervikala injektioner av lidokain för första trimesterns sugkurettage och fann ingen skillnad mellan de två formerna vilket säkerställer att båda effektiva medel för smärtlindring.

I USA drabbar infektioner på operationsställen (SSI) 1 av 24 patienter som genomgår slutenvård. De flesta infektioner på operationsstället sker efter dag 5, vilket kommer att ligga utanför tidsramen för genomförandet av undersökningen. Men en SSI kan göra skillnaden mellan smärta från själva operationen och smärta från en komplikation av operationen svår att skilja. Patienten kommer att bli ombedd att specificera var smärtan är och fråga om de har några tillhörande flytningar från slidan, illaluktande lukt och svårigheter att urinera och/eller få avföring. Dessa svar kommer att spåras, och om deltagaren visar tecken på en SSI, kan patienterna motivera en närmare uppföljning på kontoret och eller ombeds att gå direkt till akutmottagningen (ED). Patienterna kommer fortfarande att inkluderas i studien men särskilt noteras hur många deltagare som hade SSI i diskussionsdelen.

Metoder:

Randomiserad dubbelblind placebokontrollerad pilotstudie. Efter IRB-godkännande kommer 52 försökspersoner att godkännas för att delta i studien. Studien inkluderar försökspersoner som genomgår minimalt invasiv (robotassisterad eller traditionell laparoskopi) supracervikal hysterektomi under allmän anestesi. Denna studie kommer att inkludera kvinnor (35 - 75 år) som har American Congress of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) och American Association of Gynecologic Laparoscopists (AAGL) fysisk klassificeringsstatus för en minimalt invasiv (robotassisterad eller traditionell laparoskopi) supracervikal hysterektomi.

Randomisering kommer att göras före rekrytering av patient via datorprogram. Det kommer att finnas två grupper med nummer 1-52, inga nummer kommer att upprepas. Varje patient som rekryteras kommer att tilldelas ett nummer från 1-52 (i sekventiell ordning); masterlistan förvaras hos apoteksdirektören. Grupp A (kontroll, n=26) för att få 20 ml koksaltlösning medan grupp B (studie, n=26) för att ta emot 20 ml liposomalt bupivakain (EXPAREL) in i livmoderhalsens stroma vid 4- och 8-tiden (innervation) insättningspunkter för livmoderhalsen).

MMC Pharmacy kommer att förbereda ett individualiserat numrerat bubbelförpackat bärnstensfärgat paket i enlighet med randomiseringen. Den kommer att förberedas före rekryteringen och förvaras i kylen på 4:e våningens PACU-apotek. Efter att patienten har gett sitt samtycke och fått ett ämnesnummer kommer förpackningen med motsvarande nummer att hämtas på apoteket och ges till antingen den boende/behandlande (ej involverad i studien) som kommer att dela innehållet i förpackningen med anestesin team. Under förberedelsen kommer samma person att injicera innehållet. Sprutan kommer att täckas för att dölja innehållet i sprutan.

Utredarna kommer att visa en kort video om hur man förbereder Exparel samt injektionskomponenten för att minska skillnaderna mellan individerna.

Mått:

Svårighetsgraden av smärta kommer att bedömas preoperativt i vårdområdet, PACU-ankomst, 12, 24 och 48 timmar postoperativt med hjälp av en numerisk betygsskala (NRS) i vila för smärta med 0 = ingen smärta och 10 = värsta möjliga smärta. Smärtundersökningar kommer att bedöma lågt bäcken/suprapubiskt område och smärta i nedre delen av buken, typ av smärta (matt, värk, skarp, stickande, etc.) och utstrålning av smärta till ett omgivande område. Andra effektmått kommer att inkludera antalet patienter som krävde genombrott av (ytterligare) opioidanalgetika, mediantid till första genombrott av opioidanvändning, totalt behov av opioidanalgetika. Tiden, dagen och antalet förfrågningar om genombrott (ytterligare) analgesi kommer att noteras av det gynekologiska kirurgiteamet (resident eller fellow) som deltar i denna studie.

När patienten är hemma kommer patienten att ha en smärtmedicineringsdagbok som utredarna kommer att tillhandahålla patienten före utskrivning. Patienten kommer att ta med vid det postoperativa besöket och eller posta det.