EXPAREL per isterectomie sopracervicali minimamente invasive

Exparel è un analgesico locale che utilizza la bupivacaina in combinazione con la collaudata piattaforma di rilascio del prodotto, DepoFoam®. Exparel (bupivacaina liposoma sospensione iniettabile) è un'iniezione liposomiale di bupivacaina, un anestetico locale di tipo amidico, indicato (bupivacaina liposoma sospensione iniettabile) per la somministrazione nel sito chirurgico per produrre analgesia postoperatoria. Le formulazioni contenenti farmaci liposomiali possono fornire un rilascio controllato di farmaci per un lungo periodo di tempo.

La durata complessiva della degenza ospedaliera (LOS) per le pazienti sottoposte a isterectomia sopracervicale laparoscopica (laparoscopia robotica o tradizionale) varia ampiamente nei rapporti pubblicati; le durate tipiche vanno da 0 giorni a 4 giorni.

Questo perché negli ultimi anni c'è stata una tendenza verso l'uso di protocolli di dimissione migliorati o "accelerati" per ridurre la LOS nei pazienti sottoposti a questa procedura, basata principalmente sulla riduzione del tempo necessario per raggiungere la tolleranza dell'assunzione di liquidi/cibi per via orale e un miglioramento del tratto gastrointestinale funzione. La maggior parte dei pazienti avverte dolore da moderato a estremo dopo l'intervento chirurgico e un'efficace gestione del dolore postoperatorio è un fattore chiave che influenza il recupero del paziente. Le tecniche di analgesia multimodale che coinvolgono analgesici, come anestetici locali, farmaci antinfiammatori non steroidei orali o parenterali e oppioidi orali o parenterali, sono raccomandate come l'approccio più sicuro ed efficace al controllo del dolore postoperatorio. Gli anestetici locali somministrati durante l'intervento chirurgico sono spesso utilizzati come parte di regimi analgesici multimodali; tuttavia, la durata dell'analgesia con questi agenti è breve (12 ore). La bupivacaina ha una lunga storia di utilizzo in ambito chirurgico e l'efficacia della bupivacaina cloridrato somministrata nel perioperatorio tramite infiltrazione della ferita o dolore postoperatorio acuto è ben consolidata. Una nuova formulazione di bupivacaina, vale a dire, liposoma bupivacaina (Pacira Pharmaceuticals, Inc., Parsippany, NJ), è stata sviluppata per soddisfare la necessità di anestetici locali ad azione prolungata che possono essere somministrati come singola dose. La domanda diventa se questo farmaco sia efficace per l'analgesia postchirurgica se somministrato prima dell'intervento attraverso lo stroma intracervicale durante procedure chirurgiche ginecologiche minimamente invasive, in particolare l'isterectomia sopracervicale laparoscopica (laparoscopia robotica o tradizionale).

Le iniezioni paracervicali/intracervicali sono utilizzate per la manipolazione cervicale/uterina in varie procedure ostetriche e ginecologiche. Lukas et al. hanno utilizzato il blocco intracervicale/paracervicale prima della polipectomia isteroscopica, con buoni punteggi del dolore dopo la procedura e non sono stati notati effetti avversi gravi. Inoltre, Chauan et al. hanno anche notato un buon controllo del dolore con l'iniezione intracervicale di lidocaina in pazienti sottoposte a isterosalpingografia, che prevede la distensione dell'utero e l'iniezione di colorante. Mankowshi et al. hanno anche studiato sia le iniezioni intracervicali che paracervicali di lidocaina per il curettage di aspirazione del primo trimestre e non hanno trovato differenze tra le due forme assicurando che entrambi siano efficaci mezzi di analgesia.

Negli Stati Uniti, le infezioni del sito chirurgico (SSI) colpiscono 1 paziente su 24 sottoposto a chirurgia ospedaliera. La maggior parte delle infezioni del sito chirurgico avviene dopo il giorno 5, che sarà al di fuori del periodo di tempo per lo svolgimento del sondaggio. Tuttavia, una SSI può rendere difficile distinguere il dolore dall'intervento stesso e il dolore da una complicanza dell'intervento chirurgico. Al paziente verrà chiesto di specificare dove si trova il dolore e chiedere se ha perdite vaginali associate, odore sgradevole e difficoltà a urinare e/o ad evacuare. Queste risposte verranno monitorate e, se il partecipante mostra segni di SSI, i pazienti possono richiedere un follow-up più attento in ufficio e/o chiedere di recarsi direttamente al Pronto Soccorso (DE). I pazienti saranno comunque inclusi nello studio ma verrà fatta una nota speciale su quanti partecipanti hanno avuto SSI nella parte di discussione.

Metodi:

Studio pilota randomizzato in doppio cieco controllato con placebo. Dopo l'approvazione dell'IRB, 52 soggetti potranno partecipare allo studio. Lo studio include soggetti sottoposti a isterectomia sopracervicale minimamente invasiva (laparoscopia robotica o tradizionale) in anestesia generale. Questo studio includerà donne (35-75 anni) che hanno lo stato di classificazione fisica dell'American Congress of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) e dell'American Association of Gynecologic Laparoscopists (AAGL) per un'isterectomia sopracervicale minimamente invasiva (laparoscopia robotica o tradizionale).

La randomizzazione verrà effettuata prima del reclutamento del paziente tramite software per computer. Ci saranno due gruppi con i numeri 1-52, nessun numero sarà ripetuto. Ad ogni paziente reclutato verrà assegnato un numero da 1 a 52 (in ordine sequenziale); l'elenco principale sarà conservato presso il direttore della farmacia. Gruppo A (controllo, n=26) per ricevere 20 ml di soluzione fisiologica mentre Gruppo B (studio, n=26) per ricevere 20 ml di bupivacaina liposomiale (EXPAREL) nello stroma della cervice nelle posizioni 4 e 8 (innervazione punti di inserzione della cervice).

La farmacia MMC preparerà una confezione ambra avvolta in bolle d'aria numerata individualizzata in base alla randomizzazione. Sarà preparato prima dell'assunzione e conservato in frigorifero nella farmacia PACU al 4° piano. Dopo che il paziente ha acconsentito e dato un numero di soggetto, il pacco con il numero corrispondente verrà ritirato dalla farmacia e consegnato al residente/frequentante (non coinvolto nello studio) che condividerà il contenuto del pacco con l'anestesia squadra. Durante la preparazione, lo stesso individuo inietterà il contenuto. La siringa sarà coperta in modo da mascherare il contenuto della siringa.

Gli investigatori mostreranno un breve video su come preparare l'Exparel e il componente di iniezione al fine di diminuire le differenze tra gli individui.

Misure:

La gravità del dolore sarà valutata prima dell'intervento nell'area di attesa, arrivo PACU, 12, 24 e 48 ore dopo l'intervento utilizzando una scala di valutazione numerica (NRS) a riposo per il dolore con 0 = nessun dolore e 10 = peggior dolore possibile. Le indagini sul dolore valuteranno l'area pelvica/sovrapubica bassa e il dolore addominale inferiore, il tipo di dolore (sordo, dolente, acuto, lancinante, ecc.) e l'irradiazione del dolore nell'area circostante. Altri endpoint includeranno il numero di pazienti che hanno richiesto (aggiuntivi) farmaci analgesici oppioidi, il tempo mediano per il primo uso di oppioidi, il fabbisogno totale di analgesici oppioidi. L'ora, il giorno e il numero di richieste di analgesia di rottura (aggiuntiva) saranno annotati dal team di chirurgia ginecologica (Resident o Fellow) che partecipa a questo studio.

Quando il paziente è a casa, il paziente avrà un Diario dei farmaci antidolorifici che gli investigatori forniranno al paziente prima della dimissione. Il paziente lo porterà alla visita post-operatoria e/o lo spedirà.