EXPAREL pro minimálně invazivní supracervikální hysterektomie

Exparel je lokální analgetikum, které využívá bupivakain v kombinaci s osvědčenou platformou pro dodávání produktů, DepoFoam®. Exparel (injikovatelná suspenze bupivakainového liposomu) je lipozomová injekce bupivakainu, lokálního anestetika amidového typu, indikovaná (injikovatelná suspenze bupivakainového liposomu) pro podání do místa chirurgického zákroku za účelem vytvoření pooperační analgezie. Lipozomální formulace obsahující léčivo mohou zajistit řízené uvolňování léčiva po delší časové období.

Celková délka hospitalizace (LOS) u pacientů podstupujících laparoskopickou (robotickou nebo tradiční laparoskopickou) supracervikální hysterektomii se v publikovaných zprávách značně liší; typické trvání se pohybuje mezi 0 dny a 4 dny.

Je tomu tak proto, že v posledních letech došlo k trendu k používání rozšířených nebo „zrychlených“ propouštěcích protokolů ke snížení LOS u pacientů podstupujících tento postup, založený především na zkrácení doby k dosažení tolerance perorálního příjmu tekutin/potravin a zlepšení GI. funkce. Většina pacientů pociťuje po operaci střední až extrémní bolest a účinná pooperační léčba bolesti je klíčovým faktorem ovlivňujícím zotavení pacienta. Techniky multimodální analgezie zahrnující analgetika, jako jsou lokální anestetika, perorální nebo parenterální nesteroidní protizánětlivé léky a perorální nebo parenterální opioidy, se doporučují jako nejbezpečnější a nejúčinnější přístup ke kontrole pooperační bolesti. Lokální anestetika podávaná během operace se často používají jako součást multimodálních analgetických režimů; doba trvání analgezie těmito látkami je však krátká (12 hodin). Bupivakain má dlouhou historii použití v chirurgickém prostředí a účinnost bupivakainu HCl podávaného peroperačně prostřednictvím infiltrace rány nebo akutní pooperační bolesti je dobře prokázána. Nová formulace bupivakainu, tj. lipozomový bupivakain (Pacira Pharmaceuticals, Inc., Parsippany, NJ), byla vyvinuta pro řešení potřeby dlouhodobě působících lokálních anestetik, která mohou být podávána jako jediná dávka. Otázkou je, zda je tento lék účinný pro pochirurgickou analgezii, je-li podáván předoperačně přes intracervikální stroma během minimálně invazivních gynekologických chirurgických výkonů, konkrétně laparoskopické (roboticky asistované nebo tradiční laparoskopie) supracervikální hysterektomie.

Paracervikální/intracevikální injekce se používají k manipulaci s děložním hrdlem při různých porodnických a gynekologických zákrocích. Lukas et al. použili intracervikální/paracervikální blok před hysteroskopickou polypektomií, s dobrým skóre bolesti po výkonu a nebyly zaznamenány žádné závažné nežádoucí účinky. Kromě toho Chauan et al také zaznamenali dobrou kontrolu bolesti pomocí intracervikální injekce lidokainu u pacientek podstupujících hysterosalpingografii, která zahrnuje roztaženou dělohu a injekci barviva. Mankowshi et al také studovali jak intracervikální, tak paracervikální injekce lidokainu pro sací kyretáž v prvním trimestru a nenašli žádný rozdíl mezi těmito dvěma formami, což zajišťuje, že obě jsou účinnými prostředky analgezie.

V USA infekce chirurgického místa (SSI) postihují 1 z 24 pacientů, kteří podstoupí chirurgický zákrok na lůžku. Většina infekcí v místě chirurgického zákroku proběhne po 5. dni, což bude mimo rámec časového rámce pro provedení průzkumu. SSI však může obtížnost odlišit od bolesti od samotného chirurgického zákroku a od bolesti od komplikace chirurgického zákroku. Pacientka bude požádána, aby specifikovala, kde je bolest, a zeptá se, zda má nějaký související vaginální výtok, páchnoucí zápach a potíže s močením nebo vyprazdňováním. Tyto odpovědi budou sledovány, a pokud účastník vykazuje známky SSI, pacienti mohou vyžadovat bližší sledování v ordinaci nebo mohou být požádáni, aby šli přímo na pohotovostní oddělení (ED). Pacienti budou stále zahrnuti do studie, ale zvláštní poznámka bude provedena o tom, kolik účastníků mělo SSI v diskusní části.

Metody:

Randomizovaná dvojitě slepá placebem kontrolovaná pilotní studie. Po schválení IRB bude 52 subjektům uděleno souhlas k účasti ve studii. Studie zahrnuje subjekty podstupující minimálně invazivní (robotickou nebo tradiční laparoskopii) supracervikální hysterektomii v celkové anestezii. Tato studie bude zahrnovat ženy (35 - 75 let), které mají status fyzické klasifikace Amerického kongresu porodníků a gynekologů (ACOG) a Americké asociace gynekologických laparoskopistů (AAGL) pro minimálně invazivní (robotickou asistovanou nebo tradiční laparoskopii) supracervikální hysterektomii.

Randomizace bude provedena před náborem pacienta pomocí počítačového softwaru. Budou dvě skupiny s čísly 1-52, žádná čísla se nebudou opakovat. Každému pacientovi, který bude přijat, bude přiděleno číslo od 1 do 52 (v sekvenčním pořadí); kmenový list bude uložen u ředitele lékárny. Skupina A (kontrola, n=26) dostane 20 ml fyziologického roztoku, zatímco skupina B (studie, n=26) dostane 20 ml lipozomálního bupivakainu (EXPAREL) do stromatu děložního čípku v polohách 4 a 8 hodin (inervace vkládací body děložního čípku).

Lékárna MMC připraví individualizovaný očíslovaný jantarový balíček zabalený v bublině podle náhodného výběru. Bude připravena před náborem a uložena v lednici v PACU lékárně ve 4. patře. Poté, co pacient souhlasí a je mu přiděleno číslo subjektu, bude balíček s odpovídajícím číslem vyzvednut z lékárny a předán buď rezidentovi/ošetřujícímu (nezapojenému do studie), který bude sdílet obsah balíčku s anestezií tým. Během přípravy bude obsah vstřikovat stejná osoba. Stříkačka se zakryje, aby se zamaskoval obsah stříkačky.

Vyšetřovatelé promítnou krátké video o tom, jak připravit Exparel i injekční složku, aby se zmenšily rozdíly mezi jednotlivci.

Měření:

Závažnost bolesti bude posouzena předoperačně v zadržovací oblasti, příchod PACU, 12, 24 a 48 hodin po operaci pomocí numerické hodnotící stupnice (NRS) v klidu pro bolest s 0 = žádná bolest a 10 = nejhorší možná bolest. Dotazy na bolest posoudí dolní pánevní/suprapubickou oblast a bolest v podbřišku, typ bolesti (tupá, bolestivá, ostrá, bodavá atd.) a vyzařování bolesti do okolí. Další koncové body budou zahrnovat počet pacientů, kteří potřebovali (další) opioidní analgetika, střední dobu do prvního přerušení užívání opioidů, celkovou potřebu opioidních analgetik. Čas, den a počet žádostí o průlomovou (dodatečnou) analgezii zaznamená tým gynekologické chirurgie (rezident nebo kolega) účastnící se této studie.

Když je pacient doma, pacient bude mít deník léků proti bolesti, který vyšetřovatelé poskytnou pacientovi před propuštěním. Pacient přinese na pooperační návštěvu a nebo zašle poštou.