EXPAREL do małoinwazyjnej histerektomii nadszyjkowej

Exparel to miejscowy środek przeciwbólowy, który wykorzystuje bupiwakainę w połączeniu ze sprawdzoną platformą dostarczania produktów, DepoFoam®. Exparel (bupiwakaina liposomowa zawiesina do wstrzykiwań) to bupiwakaina do wstrzykiwań liposomowych, miejscowego środka znieczulającego typu amidowego, wskazana (bupiwakaina liposomowa zawiesina do wstrzykiwań) do podawania w miejsce zabiegu chirurgicznego w celu uzyskania pooperacyjnego znieczulenia. Liposomalne preparaty zawierające lek mogą zapewniać kontrolowane uwalnianie leku przez dłuższy okres czasu.

Ogólna długość pobytu w szpitalu (LOS) dla pacjentek poddawanych histerektomii laparoskopowej (z pomocą robota lub tradycyjna laparoskopia) jest bardzo zróżnicowana w opublikowanych raportach; typowe czasy trwania wahają się od 0 dni do 4 dni.

Wynika to z faktu, że w ostatnich latach pojawiła się tendencja do stosowania udoskonalonych lub „szybkich” protokołów wypisu w celu zmniejszenia LOS u pacjentów poddawanych tej procedurze, opartych głównie na skróceniu czasu do uzyskania tolerancji na doustne przyjmowanie płynów/pokarmów i poprawie GI funkcjonować. Większość pacjentów odczuwa umiarkowany lub bardzo silny ból po operacji, a skuteczne leczenie bólu pooperacyjnego jest kluczowym czynnikiem wpływającym na powrót pacjenta do zdrowia. Multimodalne techniki analgezji obejmujące środki przeciwbólowe, takie jak miejscowe środki znieczulające, doustne lub pozajelitowe niesteroidowe leki przeciwzapalne oraz doustne lub pozajelitowe opioidy, są zalecane jako najbezpieczniejsze i najskuteczniejsze podejście do kontroli bólu pooperacyjnego. Miejscowe środki znieczulające podawane podczas operacji są często stosowane jako część multimodalnych schematów przeciwbólowych; jednak czas trwania analgezji tymi środkami jest krótki (12 godzin). Bupiwakaina ma długą historię stosowania w warunkach chirurgicznych, a skuteczność chlorowodorku bupiwakainy podawanego okołooperacyjnie poprzez naciek rany lub ostry ból pooperacyjny jest dobrze ustalona. Nowatorski preparat bupiwakainy, tj. bupiwakaina liposomowa (Pacira Pharmaceuticals, Inc., Parsippany, NJ), został opracowany w celu zaspokojenia zapotrzebowania na dłużej działające miejscowe środki znieczulające, które można podawać jako pojedynczą dawkę. Powstaje pytanie, czy lek ten jest skuteczny w analgezji pooperacyjnej, jeśli jest podawany przed operacją przez zrąb szyjki macicy podczas małoinwazyjnych ginekologicznych zabiegów chirurgicznych, w szczególności laparoskopowej (z pomocą robota lub tradycyjna laparoskopia) histerektomii nadszyjkowej.

Iniekcje okołoszyjkowe/doszyjkowe są stosowane do manipulacji szyjką macicy/macicy w różnych zabiegach położniczych i ginekologicznych. Lukas i wsp. zastosowali blokadę wewnątrzszyjkową/okołoszyjkową przed histeroskopową polipektomią, uzyskując dobrą ocenę bólu po zabiegu i nie odnotowano żadnych poważnych działań niepożądanych. Ponadto Chauan i wsp. odnotowali również dobrą kontrolę bólu po wstrzyknięciu doszyjkowym lidokainy u pacjentek poddawanych histerosalpingografii, która obejmuje rozdęcie macicy i wstrzyknięcie barwnika. Mankowshi i wsp. zbadali również zastrzyki lidokainy zarówno doszyjkowe, jak i okołoszyjkowe stosowane w pierwszym trymestrze kiretażu z odsysaniem i nie stwierdzili różnicy między tymi dwiema postaciami, zapewniając, że obie są skutecznymi środkami przeciwbólowymi.

W Stanach Zjednoczonych zakażenia miejsca operowanego (ZMO) dotykają 1 na 24 pacjentów poddawanych zabiegom szpitalnym. Większość infekcji miejsca operowanego ma miejsce po 5. dobie, co wykracza poza ramy czasowe przeprowadzania badania. Jednak SSI może sprawić, że odróżnienie bólu od samej operacji i bólu od komplikacji po operacji będzie trudne do zróżnicowania. Pacjent zostanie poproszony o określenie, gdzie jest ból i zapyta, czy towarzyszą mu upławy z pochwy, nieprzyjemny zapach i trudności z oddawaniem moczu lub wypróżnieniem. Odpowiedzi te będą śledzone, a jeśli uczestnik wykaże oznaki ZMO, pacjent może uzasadnić bliższą obserwację w biurze i/lub poprosić o udanie się bezpośrednio na oddział ratunkowy (SOR). Pacjenci nadal będą włączani do badania, ale w części poświęconej dyskusji zostanie umieszczona szczególna uwaga na temat liczby uczestników z ZMO.

Metody:

Randomizowane, podwójnie ślepe, kontrolowane placebo badanie pilotażowe. Po zatwierdzeniu przez IRB zgodę na udział w badaniu uzyskają 52 osoby. Badaniem objęto pacjentki poddawane małoinwazyjnemu (w asyście robota lub tradycyjna laparoskopia) histerektomii nadszyjkowej w znieczuleniu ogólnym. Badanie to obejmie kobiety (w wieku od 35 do 75 lat), które zgodnie z klasyfikacją fizyczną Amerykańskiego Kongresu Położników i Ginekologów (ACOG) oraz Amerykańskiego Stowarzyszenia Laparoskopistów Ginekologicznych (AAGL) kwalifikują się do minimalnie inwazyjnej (z pomocą robota lub tradycyjnej laparoskopii) histerektomii nadszyjkowej.

Randomizacja zostanie przeprowadzona przed rekrutacją pacjentów za pomocą oprogramowania komputerowego. Będą dwie grupy z numerami 1-52, żadne numery się nie powtórzą. Każdemu rekrutowanemu pacjentowi zostanie przypisany numer od 1 do 52 (w kolejności); główny wykaz będzie przechowywany u dyrektora apteki. Grupa A (kontrola, n=26) otrzymała 20 ml soli fizjologicznej, podczas gdy Grupa B (badanie, n=26) otrzymała 20 ml bupiwakainy liposomalnej (EXPAREL) do zrębu szyjki macicy w pozycjach na godzinie 4 i 8 (unerwienie punkty zaczepienia szyjki macicy).

Apteka MMC przygotuje zindywidualizowane, numerowane opakowanie bąbelkowe w kolorze bursztynowym zgodnie z randomizacją. Zostanie on przygotowany przed rekrutacją i przechowywany w lodówce w aptece PACU na 4 piętrze. Po wyrażeniu zgody przez pacjenta i nadaniu mu numeru podmiotu, pakiet z odpowiednim numerem zostanie odebrany z apteki i przekazany rezydentowi/opiekunowi (nie biorącemu udziału w badaniu), który podzieli się zawartością opakowania z anestezjologiem zespół. Podczas przygotowywania ta sama osoba wstrzyknie zawartość. Strzykawka będzie zakryta, aby ukryć zawartość strzykawki.

Badacze pokażą krótki film o tym, jak przygotować Exparel oraz składnik do iniekcji, aby zmniejszyć różnice między osobnikami.

Wymiary:

Nasilenie bólu zostanie ocenione przed operacją w obszarze trzymania, przybyciu PACU, 12, 24 i 48 godzin po operacji przy użyciu numerycznej skali oceny (NRS) w spoczynku dla bólu, gdzie 0 = brak bólu, a 10 = najgorszy możliwy ból. Badanie bólu pozwoli ocenić dolny obszar miednicy/nadłona i ból podbrzusza, rodzaj bólu (tępy, obolały, ostry, przeszywający itp.) oraz promieniowanie bólu do otaczającego obszaru. Inne punkty końcowe będą obejmować liczbę pacjentów, którzy wymagali przebicia (dodatkowych) opioidowych leków przeciwbólowych, medianę czasu do pierwszego przebicia opioidów, całkowite zapotrzebowanie na opioidowe leki przeciwbólowe. Godzina, dzień i liczba próśb o przebicie (dodatkowe) znieczulenie zostaną odnotowane przez zespół chirurgii ginekologicznej (rezydent lub pracownik naukowy) uczestniczący w tym badaniu.

Kiedy pacjent jest w domu, będzie miał dzienniczek leków przeciwbólowych, który badacze przekażą pacjentowi przed wypisem. Pacjent przywiezie na wizytę pooperacyjną i/lub prześle pocztą.