Innovativ steroidbehandling for å redusere astmautvikling hos barn etter førstegangs rhinovirusindusert hvesing (INSTAR)

Astma er et stort og økende folkehelseproblem i og utenfor Norge. Årsaken til den økte forekomsten av astma er fortsatt dårlig forstått. Sykdommen er imidlertid et resultat av et komplekst samspill mellom genetiske og miljømessige faktorer. Det nåværende synet på astmapatogenese er at en unormal immunrespons på miljøagenser, slik som allergener eller luftveisvirus, er ansvarlig for initiering og opprettholdelse av kronisk betennelse hos genetisk mottakelige individer. Det er også stadig tydeligere at astma oppstår tidlig i livet. Intervensjonstiltak som ble introdusert før fødselen og i løpet av det første leveåret som reduserte eller eliminerte eksponering for husstøv, kjæledyr og tobakksrøyk sammen med oppmuntring til amming og forsinket introduksjon av fast føde, hadde imidlertid bare små effekter for å forhindre astmautvikling . Det er derfor et presserende behov for å utvikle nye tilnærminger til astmaforebygging hos små barn.

Nyere bevis tyder på at rhinovirusinfeksjon er en hoved og uavhengig utløser for akutt hvesing og astmaforverring hos barn. Rhinovirus kan forårsake 20-40 % av akutte hvesende episoder (bronkiolitt) hos barn i løpet av de første 2 leveårene, og opptil 90 % av astmaforverringene hos eldre barn. Rhinovirusetiologi av tidlig hvesing er spesielt interessant fordi det har vært sterkt assosiert med tilbakevendende hvesing og legediagnostisert astma opp til 13 års alder. Styrken til denne effekten har blitt rapportert med oddsratioer fra 3 til 10 tidlig i livet. Tidligere har personlige objektive markører for økt astmarisiko hovedsakelig vært relatert til tilstedeværelsen av atopiutvikling, men atopisk sykdom med eksem manifesterer seg generelt senere, i alderen 2-3 år. Denne forståelsen av rhinovirus assosiert med tungpustethet som en tidlig markør for astma har åpnet en ny mulighet for effektiv sekundær forebygging av astma ved å identifisere barn med økt risiko for astma.

Å anerkjenne rollen til rhinovirus som en tidlig risikofaktor for astmautvikling, har gjort det viktig å kontrollere virale effekter. Dessverre er ingen mulige rhinovirus-antivirale midler tilgjengelig for barn ennå.

Rhinovirusinfeksjon kan føre til ødelagte epitelbarrierer som letter utvikling av betennelse, og astma er en kronisk inflammatorisk sykdom i luftveiene. Det blir stadig tydeligere at kontroll av tidlig virusindusert betennelse som kan utvikle seg til kronisk betennelse er avgjørende for å gripe inn i utviklingen av astmasykdom.

De fleste tilfeller med bronkiolitt er forårsaket av respiratorisk syncytialvirus (RSV) og rhinovirus. Nyere data har vist at RSV er assosiert med et mer alvorlig korttidsutfall enn rhinovirus, mens rhinovirus oftere enn RSV er assosiert med et mer alvorlig langtidsutfall relatert til atopisk disposisjon og med økt risiko for å utvikle astma. I tråd med dette har flere randomiserte kliniske studier (RCT) ikke klart å vise noen kortikosteroideffekt for å forebygge astma etter tidlig infeksjon med RSV. I motsetning, og som et viktig funn som faktisk har ført til dette prosjektet, har forskere i Turku, Finland tidligere rapportert en post hoc-analyse av RCT-data som viser at en kort behandling med oral prednisolon under den første hvesende episoden forårsaket av rhinovirus, reduserte risikoen for tilbakevendende hvesing i løpet av de neste 1 - 7 årene. I en potensiell enkeltsenter-RCT bekreftet dessuten de samme forskerne at barn med høy rhinovirusgenombelastning hadde fordel av systemiske kortikosteroider ved å ha færre tilbakefall i løpet av en 12-måneders oppfølgingsperiode og 25 % færre astmadiagnoser i løpet av en 1- og 4-års oppfølging.16;17 Derfor kan det hende at astma etter RSV ikke forhindres med kortikosteroider fordi RSV-infiserte barn sjeldnere er atopiske og sjeldnere utvikler kronisk betennelse, mens tidlig rhinovirusindusert hvesing ofte forekommer hos genetisk disponerte og/eller atopiske barn, og derfor kan astmautvikling forhindres av tidlig intervensjon med kortikosteroider. Disse svært klinisk relevante funnene må bekreftes i en tilstrekkelig drevet multisenter RCT for fullt ut å adressere den kliniske betydningen av kortikosteroidintervensjon. Vi forventer at denne studien vil være et landemerke når det gjelder å demonstrere langsiktige sykdomsmodifiserende effekter av tilbakevendende hvesing og astma.