Kirurgisk evaluering av bruk av prepuce i feminisering av genitoplastikk

• Bakgrunn og begrunnelse: Forstyrrelser i kjønnsutvikling (DSD) er medisinske tilstander der utviklingen av kromosomalt, gonadal eller anatomisk kjønn varierer fra normalt og kan være inkongruent med hverandre. Fem hovedgrupper av DSD-pasienter kan identifiseres, sendes til kjønnsfordelingsprosessen og kan vurderes for en kirurgisk kjønnsrekonstruksjon. (Lee Pa et al, 2006) Medfødt binyrehyperplasi (CAH) refererer til en gruppe autosomale recessive lidelser som skyldes mangel på ett av de fem enzymene som kreves for syntese av kortisol i binyrebarken. CAH er den vanligste årsaken til genital tvetydighet. (van der Zwan, 2013) Omtrent 90-95 % av individer med CAH har en mutasjon i CYP21A2-genet, som koder for 21-hydroksylase-enzym. Den verdensomspennende forekomsten av klassisk 21 OHD er 1:15 000 til 1:16 000 levendefødte, hvorav omtrent 75 % er saltsvinner. Det fører til en blokkering av normal produksjon av kortison og resulterer i overproduksjon av steroidmetabolisme-biprodukter gjennom tilbakemelding fra hypofysen. Disse androgene steroidene fører til en variabel grad av maskulinisering av normalt kvinnelig foster.

Målet med terapi ved CAH er både å korrigere mangelen på kortisolsekresjon og undertrykke overproduksjon av adrenokortikotropisk hormon (ACTH). Riktig behandling med glukokortikoid reduserer stimulering av androgenbanen, og forhindrer dermed ytterligere virilisering og tillater normal vekst og utvikling. I tillegg til hormonbehandling, er feminiserende rekonstruktiv kirurgi rettet mot korrigering av anatomiske forstyrrelser. Den feminiserende genitoplastikkoperasjonen består i å redusere størrelsen på fallus (klitoroplastikk), skape kjønnslepper og vaginoplastikk.

• Prøvestørrelse: Beregning av prøvestørrelse: n = 2(Za+Z1-β)2σ2/Δ2 n prøvestørrelse Za = 1,65 (p<0,05 som akseptabelt og en studie med 80 % kraft; ved å bruke tabellen nedenfor får vi følgende verdier: Zα, er 1,65 en feil 5 % 1 % ,1 % 2-sidig 1,96 2,5758 3,2905

1-sidig 1,65 2,33 Z1-,β= 0,8416 effekt 80% 85% 90% 95% verdi 0,8416 1,0364 1,2816 1,6449 σ standardavvik =0,5 Δ effektstørrelse 36% =0. Effekten av å bruke forhuden for å minimere vaginal stenose er 100 % - effekten av å bruke andre teknikker 64 %

N = 2(1,65+0,8416)2 0,52 / 0,362 = 24 pasienter.

• Studiedesign: ikke-kontrollert prospektiv klinisk studie med alle pasienter inkludert i en enkelt gruppe.

• Etisk komitégodkjenning: godkjent (N-100-2018)
• Studiemetoder

Populasjon av studie og sykdomstilstand:

24 pasienter som lider av medfødt binyrehyperplasi (CAH) med viriliserte ytre kjønnsorganer til poliklinikk for diabetes Endokrine og metabolske pediatriske enheter (DEMPU) ved Cairo University Specialized Pediatric Hospital vil bli vurdert.

Metodikk i detalj:

Pasientrekruttering kvinner med medfødt binyrehyperplasi med vedvarende urogenital sinus og viriliserte ytre kjønnsorganer til poliklinikken ved Diabetes Endocrine And Metabolism Pediatric Unit (DEMPU) ved Cairo University Specialized Pediatric Hospital

Preoperativ behandling Historie som legger vekt på alder ved diagnose, familiehistorie med lignende tilstander og slektskap i tillegg til eventuelle salttapende hendelser.

Gjennomgang av pasientskjemaene for undersøkelsene (basale binyreforløpere, karyotype, bekkenultralyd) Fullstendig kjønnsundersøkelse for å oppdage graden av virilisering (antall og typer åpninger, tilstedeværelse av rugae eller pigmentering, fallusstørrelse og Prader-skala).

Det vil bli tatt rutinemessige preoperative blodprøver.

Perioperativ hormonbehandling i form av hydrokortison og/eller fludrokortison i forbindelse med pediatrisk anestesi og pediatrisk endokrinologisk team inkludert dosejustering og elektrolyttoppfølging.

Genitografi: Pasienten blir generelt bedøvet enten i samme operasjon eller preoperativt i en annen setting. Dybden av konfluens fra perineal markør måles i forhold til perineal markør dimensjoner uansett skalaen til genitografibildet, deretter blir målingene tatt i millimeter. Andre målinger av proksimal urethra og vagina til konfluensen tas.

Operativ teknikk Cystoskopi vil bli utført umiddelbart før man fortsetter til operasjon i samme setting.

Sammenløpsdybde over 20 mm anses som høy anomali med påfølgende vanskelig og langvarig prosedyre med stor sannsynlighet for behov for bruk av vaginal gjennomtrekk i kombinasjon med bruk av indre lag av prepuce.

feminiserende genitoplastikk vil bli utført som en ett-trinns prosedyre. Pasienten plasseres i litotomistilling for best mulig eksponering av perineum. Et Foley-kateter French 6 plasseres i skjeden for å lette identifikasjon av strukturer under disseksjon, klitoroplastikk vil bli forsøkt i alle tilfeller.

Disseksjonen av klaffen fra den indre overflaten av prepuce med sin pedicle vil bli gjort etter å ha målt avstanden mellom den opprinnelige skjeden og perineum. og deretter tubularisert på en rektal stent (fransk 12 eller 14).

Den proksimale kanten av preputialklaffen vil bli suturert til øvre vagina og dens distale kant til ytre kant. Endetarmsdrenet vil bli liggende i skjeden i 5 dager postoperativt, ved denne teknikken kan skjedeplastikken oppnås uten ytterligere mobilisering av skjeden som kan påvirke kontinensen til pasienten hvis vi deler pubourethral ligament, labia denne prosedyren vil bli fulgt av klitoroplastikk og labioplastikk.

Ved lav urogenital sinus (mindre enn 2 cm) er bruk av preputial klaff ofte tilstrekkelig.

i tilfelle høy konfluens vil ytterligere prosedyre bli utført i form av laparoskopisk vaginal gjennomtrekking

Postoperativ ledelse:

Såret vil bli lukket med x-formet bandasje i 24 timer.

Vitamin K, etamsylat (dicynon) og tranexamsyre (cyklokapron) vil bli gitt for å hjelpe til med hemostase.

Etter bandasjefjerning vil såret bli stående eksponert og spylt med sterilt saltvann hver 4.-6. time

Urinkateter og vaginal stent vil bli fjernet på 5. til 7. dag etter operasjonen.

Parenterale bredspektrede antibiotika og antianaerobe vil bli gitt i en uke. Stressdoser av steroider vil fortsette i 2-3 dager etter operasjonen med dobbel vanlig oral dose etterfulgt av nedtrapping og tilbakeføring til den opprinnelige dosen

postoperativ behandling: En måned etter operasjonen vil undersøkelse under anestesi bli gjort med kalibrering av skjeden ved bruk av Hegar dilatatorer og beslutning om ytterligere behov for gjentatt vaginal dilatasjon.

Urodynamikk vil bli brukt for pasienter eldre enn 3 år for å vurdere kontinens i tilfeller med høy konfluens.

Primært resultat:

For å kalibrere skjeden og vurdere graden av vaginal stenose hvis tilstede og behov for ytterligere vaginal dilatasjon.

Sekundært resultat:

For å vurdere andre utfall, spesielt kontinens hos pasienter eldre enn 3 år og tilstedeværelsen av uretrovaginal fistel.

Kortsiktige komplikasjoner:

• Infeksjon ved vestibyle og snittlinjer
• utilsiktet fjerning av kateteret
• hematom
• sekundær blødning

Mellom- og langtidskomplikasjoner:

• uretrovaginal fistel
• tilbakevendende persistent urogenital sinus (UGS)
• Vaginal stenose
• Urininkontinens