Valutazione chirurgica dell'uso del prepuzio nella genitoplastica femminilizzante

• Contesto e motivazione: i disturbi dello sviluppo sessuale (DSD) sono condizioni mediche in cui lo sviluppo del sesso cromosomico, gonadico o anatomico varia dal normale e può essere incongruente tra loro. Possono essere identificati cinque gruppi principali di pazienti con DSD, sottoposti al processo di assegnazione del genere e che possono essere presi in considerazione per una ricostruzione genitale chirurgica. (Lee Pa et al, 2006) L'iperplasia surrenale congenita (CAH) si riferisce a un gruppo di malattie autosomiche recessive risultanti dalla carenza di uno dei cinque enzimi necessari per la sintesi del cortisolo nella corteccia surrenale. La CAH è la causa più comune di ambiguità genitale. (van der Zwan, 2013) Circa il 90-95% degli individui con CAH presenta una mutazione nel gene CYP21A2, che codifica per l'enzima 21-idrossilasi. L'incidenza mondiale della classica 21 OHD è compresa tra 1:15.000 e 1:16.000 nati vivi, di cui circa il 75% sono perdite di sale. Ciò porta a un blocco della normale produzione di cortisone e si traduce in una sovrapproduzione di sottoprodotti del metabolismo degli steroidi attraverso il feedback ipofisario. Questi steroidi androgeni portano a un grado variabile di mascolinizzazione del normale feto femminile.

L'obiettivo della terapia nella CAH è correggere la deficienza nella secrezione di cortisolo e sopprimere la sovrapproduzione di ormone adrenocorticotropo (ACTH). Un trattamento adeguato con glucocorticoidi riduce la stimolazione della via degli androgeni, prevenendo così un'ulteriore virilizzazione e consentendo una crescita e uno sviluppo normali. Oltre alla terapia ormonale, la chirurgia ricostruttiva femminilizzante mira alla correzione dei disturbi anatomici. L'intervento di genitoplastica femminilizzante consiste nella riduzione delle dimensioni del fallo (clitoroplastica), nella creazione delle piccole labbra e nella vaginoplastica.

• Dimensione del campione: Calcolo della dimensione del campione: n = 2(Za+Z1-β)2σ2/Δ2 n dimensione del campione Za = 1,65 (p<0,05 come accettabile e uno studio con potenza dell'80%; utilizzando la tabella sottostante, otteniamo quanto segue valori: Zα, è 1.65 un errore 5% 1% .1% 2 lati 1.96 2.5758 3.2905

1 lato 1,65 2,33 Z1-,β= 0,8416 potenza 80% 85% 90% 95% valore 0,8416 1,0364 1,2816 1,6449 σ deviazione standard =0,5 Δ dimensione dell'effetto 36% =0,36 L'effetto dell'uso del prepuzio nel ridurre al minimo la stenosi vaginale è del 100% - l'effetto dell'uso di altre tecniche è del 64%

N=2(1,65+0,8416)2 0,52 / 0,362 = 24 pazienti.

• Disegno dello studio: studio clinico prospettico non controllato con tutti i pazienti inclusi in un unico gruppo.

• Approvazione del comitato etico : approvato (N-100-2018)
• Metodi di studio

Popolazione oggetto di studio e condizioni di malattia:

Saranno presi in considerazione 24 pazienti affetti da iperplasia surrenale congenita (CAH) che presentano con genitali esterni virilizzati presso l'ambulatorio dell'Unità Pediatrica Endocrina e del Metabolismo del Diabete (DEMPU) dell'Ospedale Pediatrico Specializzato dell'Università del Cairo.

Metodologia in dettaglio:

Reclutamento di pazienti di sesso femminile con iperplasia surrenale congenita che presentano seno urogenitale persistente e genitali esterni virilizzati presso l'ambulatorio dell'Unità Pediatrica Diabete Endocrino E Metabolismo (DEMPU) dell'Ospedale Pediatrico Specializzato dell'Università del Cairo

Gestione preoperatoria Anamnesi che pone l'accento sull'età alla diagnosi, storia familiare di condizioni simili e consanguineità oltre a qualsiasi evento di perdita di sali.

Revisione delle cartelle dei pazienti per gli accertamenti (precursori surrenali basali, cariotipo, ecografia pelvica) Esame genitale completo per rilevare il grado di virilizzazione (numero e tipo di aperture, presenza di rughe o pigmentazione, dimensioni del fallo e scala di Prader).

Verranno eseguiti gli esami del sangue preoperatori di routine.

Terapia ormonale perioperatoria sotto forma di idrocortisone e/o fludrocortisone in combinazione con team di anestesia pediatrica ed endocrinologia pediatrica, compreso l'aggiustamento della dose e il follow-up degli elettroliti.

Genitografia: il paziente viene generalmente anestetizzato nello stesso contesto chirurgico o preoperatorio in un contesto diverso. La profondità di confluenza dal marker perineale viene misurata in rapporto alle dimensioni del marker perineale qualunque sia la scala dell'immagine genitografica, quindi le misurazioni vengono effettuate in millimetri. Vengono effettuate altre misurazioni dell'uretra prossimale e della vagina fino alla confluenza.

Tecnica operatoria La cistoscopia verrà eseguita tempestivamente prima di procedere all'intervento chirurgico nello stesso ambiente.

Una profondità di confluenza superiore a 20 mm è considerata un'anomalia elevata con conseguente procedura difficile e lunga con elevata probabilità di necessità di utilizzo del pullthrough vaginale in combinazione con l'utilizzo dello strato interno del prepuzio.

la genitoplastica femminilizzante verrà eseguita come procedura in una fase. Il paziente viene posto in posizione litotomica per la migliore esposizione del perineo. Un catetere di Foley French 6 viene inserito nella vagina per facilitare l'identificazione delle strutture durante la dissezione. La clitoridoplastica sarà tentata in tutti i casi.

La dissezione del lembo dalla superficie interna del prepuzio con il suo peduncolo verrà eseguita dopo aver misurato la distanza tra la vagina nativa e il perineo. e poi tubularizzato su uno stent rettale (French 12 o 14).

Il bordo prossimale del lembo prepuziale verrà suturato alla parte superiore della vagina e il suo bordo distale al bordo esterno. Il drenaggio rettale verrà lasciato nella vagina per 5 giorni dopo l'intervento, con questa tecnica la vaginoplastica può essere ottenuta senza ulteriore mobilizzazione della vagina che può influire sulla continenza del paziente se dividiamo il legamento pubo-uretrale, le labbra questa procedura sarà seguita dalla clitoridoplastica e labioplastica.

Nei casi di seno urogenitale basso (meno di 2 cm) è spesso sufficiente l'utilizzo del solo lembo prepuziale.

in caso di elevata confluenza verrà eseguita una procedura aggiuntiva sotto forma di pull-through vaginale laparoscopico

Gestione postoperatoria:

La ferita sarà chiusa da una benda a forma di X per 24 ore.

La vitamina K, l'ethamsilato (dicinone) e l'acido tranexamico (cyklokapron) saranno somministrati per aiutare nell'emostasi.

Dopo la rimozione della medicazione la ferita verrà lasciata esposta e lavata con soluzione salina sterile ogni 4-6 ore

Il catetere urinario e lo stent vaginale verranno rimossi dal 5° al 7° giorno dopo l'intervento.

Verranno somministrati per una settimana antibiotici ad ampio spettro e antianaerobi per via parenterale. Le dosi di stress di steroidi continueranno per 2-3 giorni dopo l'intervento chirurgico alla doppia dose orale abituale seguita da una riduzione graduale e dal ritorno alla dose originale

gestione postoperatoria: un mese dopo l'operazione, verrà eseguito un esame in anestesia con la calibrazione della vagina utilizzando dilatatori Hegar e prendendo la decisione per un'ulteriore necessità di ripetuta dilatazione vaginale.

L'urodinamica verrà applicata ai pazienti di età superiore ai 3 anni per valutare la continenza nei casi con alta confluenza.

Il risultato principale:

Per calibrare la vagina e valutare il grado di stenosi vaginale se presente e la necessità di ulteriore dilatazione vaginale.

Esito secondario:

Valutare altri esiti in particolare la continenza nei pazienti di età superiore a 3 anni e la presenza di fistola uretrovaginale.

Complicazioni a breve termine:

• Infezione al vestibolo e alle linee di incisione
• rimozione accidentale del catetere
• ematoma
• emorragia secondaria

Complicanze intermedie e a lungo termine:

• fistola uretrovaginale
• seno urogenitale persistente ricorrente (UGS)
• Stenosi vaginale
• Incontinenza urinaria