Chirurgické hodnocení použití předkožky při feminizující genitoplastice

• Pozadí a zdůvodnění: Poruchy vývoje pohlaví (DSD) jsou zdravotní stavy, při kterých se vývoj chromozomálního, gonadálního nebo anatomického pohlaví liší od normálního a mohou být navzájem nekongruentní. Lze identifikovat pět hlavních skupin pacientů s DSD, podrobit se procesu přiřazení pohlaví a lze u nich zvážit chirurgickou rekonstrukci genitálií. (Lee Pa et al, 2006) Kongenitální adrenální hyperplazie (CAH) označuje skupinu autozomálně recesivních poruch vyplývajících z nedostatku jednoho z pěti enzymů potřebných pro syntézu kortizolu v kůře nadledvin. CAH je nejčastější příčinou genitální nejednoznačnosti. (van der Zwan, 2013) Asi 90-95 % jedinců s CAH má mutaci v genu CYP21A2, kódujícího enzym 21-hydroxylázu. Celosvětový výskyt klasického 21 OHD je 1:15 000 až 1:16 000 živě narozených dětí, z nichž přibližně 75 % tvoří plýtvači soli. To vede k zablokování normální produkce kortizonu a vede k nadprodukci vedlejších produktů metabolismu steroidů prostřednictvím zpětné vazby hypofýzy. Tyto androgenní steroidy vedou k různému stupni maskulinizace normálního ženského plodu.

Cílem terapie u CAH je jak napravit deficit sekrece kortizolu, tak potlačit nadprodukci adrenokortikotropního hormonu (ACTH). Správná léčba glukokortikoidem snižuje stimulaci androgenní dráhy, čímž zabraňuje další virilizaci a umožňuje normální růst a vývoj. Feminizující rekonstrukční chirurgie se kromě hormonální terapie zaměřuje na korekci anatomických poruch. Operace feminizující genitoplastiky spočívá ve zmenšení velikosti falusu (klitoroplastika), vytvoření malých stydkých pysků a vaginoplastiky.

• Velikost vzorku: Výpočet velikosti vzorku: n = 2(Za+Z1-β)2σ2/Δ2 n velikost vzorku Za = 1,65 ( p<0,05 jako přijatelné a studie s 80% silou; pomocí níže uvedené tabulky získáme následující hodnoty: Za, je 1,65 chyba 5 % 1 % ,1 % 2stranný 1,96 2,5758 3,2905

1stranný 1,65 2,33 Z1-,β= 0,8416 výkon 80 % 85 % 90 % 95 % hodnota 0,8416 1,0364 1,2816 1,6449 σ směrodatná odchylka =0,5 Δ velikost účinku 36 % =0,3 Efekt použití předkožky na minimalizaci vaginální stenózy je 100% - efekt použití jiných technik 64%

N=2(1,65+0,8416)2 0,52 / 0,362 = 24 pacientů.

• Design studie: nekontrolovaná prospektivní klinická studie se všemi pacienty zařazenými do jedné skupiny.

• Schválení etické komise: schváleno (N-100-2018)
• Studijní metody

Studijní populace a chorobný stav:

Bude zváženo 24 pacientů trpících vrozenou adrenální hyperplazií (CAH) s virilizovanými zevními genitáliemi na diabetologické klinice Endokrinní a metabolické dětské jednotky (DEMPU) Specializované dětské nemocnice Káhirské univerzity.

Metodika podrobně:

Nábor pacientů ženy s vrozenou adrenální hyperplazií s přetrvávajícím urogenitálním sinusem a virilizovanými vnějšími genitáliemi na ambulanci diabetické endokrinní a metabolické dětské jednotky (DEMPU) specializované dětské nemocnice Káhirské univerzity

Předoperační léčba Anamnéza kladoucí důraz na věk při diagnóze, rodinná anamnéza podobných stavů a ​​pokrevní příbuzenství kromě případných ztrát soli.

Prohlížení tabulek pacientů pro vyšetření (bazální prekurzory nadledvin, karyotyp, ultrazvuk pánve) Kompletní genitální vyšetření ke zjištění stupně virilizace (počet a typy otvorů, přítomnost rugae nebo pigmentace, velikost falu a Praderova stupnice).

Budou se provádět rutinní předoperační krevní testy.

Perioperační hormonální terapie ve formě hydrokortizonu a/nebo fludrokortizonu ve spojení s dětskou anestezií a dětskými endokrinologickými týmy včetně úpravy dávky a sledování elektrolytů.

Genitografie: Pacient je obecně anestetizován buď ve stejném nastavení operace nebo předoperačně v jiném prostředí. Hloubka konfluence z perineálního markeru se měří v poměru k rozměrům perineálního markeru bez ohledu na měřítko genitografického obrazu, pak se měření provádějí v milimetrech. Provedou se další měření proximální uretry a pochvy ke soutoku.

Operační technika Cystoskopie bude provedena okamžitě před zahájením operace ve stejném prostředí.

Hloubka soutoku větší než 20 mm je považována za vysokou anomálii s následnou obtížnou a zdlouhavou procedurou s vysokou pravděpodobností nutnosti použití vaginálního průtahu v kombinaci s použitím vnitřní vrstvy předkožky.

feminizující genitoplastika bude provedena jako jednostupňový postup. Pacient je umístěn do litotomické polohy pro nejlepší expozici hráze. Foleyův katétr French 6 je umístěn do pochvy, aby se usnadnila identifikace struktur během disekce. Ve všech případech bude proveden pokus o klitoroplastiku.

Po změření vzdálenosti mezi nativní pochvou a hrází se provede disekce chlopně z vnitřního povrchu předkožky s pediklem. a poté tubularizována na rektální stent (francouzský 12 nebo 14).

Proximální okraj prepuciální laloky bude přišit k horní pochvě a její distální okraj k vnějšímu okraji. Rektální drén bude ponechán v pochvě 5 dní po operaci, touto technikou lze dosáhnout vaginoplastiky bez další mobilizace pochvy, která může ovlivnit kontinenci pacientky, pokud rozdělíme puburetrální vaz, stydké pysky po tomto výkonu následuje klitoroplastika a labioplastika.

V případech nízkého urogenitálního sinu (méně než 2 cm) často postačuje použití samotného prepuciálního laloku.

v případě vysokého konfluence bude proveden další výkon ve formě laparoskopického vaginálního protažení

Pooperační management:

Rána bude uzavřena obvazem ve tvaru x na 24 hodin.

Na pomoc při hemostáze bude podáván vitamín K, etamsylát (dicynon) a kyselina tranexamová (cyklokapron).

Po odstranění obvazu se rána nechá odkrytá a každých 4-6 hodin se propláchne sterilním fyziologickým roztokem

Močový katétr a vaginální stent budou odstraněny 5. až 7. den po operaci.

Po dobu jednoho týdne budou podávána parenterální širokospektrá antibiotika a antianaeroby. Stresové dávky steroidů budou pokračovat po dobu 2-3 dnů po operaci ve dvojnásobné obvyklé perorální dávce s následným snižováním a návratem k původní dávce

pooperační management: Měsíc po operaci bude provedeno vyšetření v anestezii s kalibrací pochvy pomocí Hegarových dilatátorů a rozhodnutím o další potřebě opakované dilatace pochvy.

Urodynamika bude aplikována u pacientů starších 3 let k posouzení kontinence v případech s vysokou konfluencí.

Primární výsledek:

Kalibrace vagíny a posouzení stupně vaginální stenózy, pokud je přítomna a je-li potřeba další vaginální dilatace.

Sekundární výsledek:

Posoudit další výsledky, zejména kontinenci u pacientů starších 3 let a výskyt uretrovaginální píštěle.

Krátkodobé komplikace:

• Infekce ve vestibulu a řezných linií
• náhodné odstranění katétru
• hematom
• sekundární krvácení

Střednědobé a dlouhodobé komplikace:

• uretrovaginální píštěl
• recidivující perzistentní urogenitální sinus (UGS)
• Vaginální stenóza
• Únik moči