Chirurgische evaluatie van het gebruik van de voorhuid bij vrouwelijke genitoplastiek

• Achtergrond en grondgedachte: Stoornissen in de geslachtsontwikkeling (DSD) zijn medische aandoeningen waarbij de ontwikkeling van chromosomale, geslachtsklieren of anatomische geslachten afwijkt van normaal en incongruent met elkaar kan zijn. Vijf hoofdgroepen van DSD-patiënten kunnen worden geïdentificeerd, onderworpen aan het geslachtstoewijzingsproces en kunnen in aanmerking komen voor een chirurgische genitale reconstructie. (Lee Pa et al, 2006) Congenitale bijnierhyperplasie (CAH) verwijst naar een groep autosomaal recessieve aandoeningen die het gevolg zijn van een tekort aan een van de vijf enzymen die nodig zijn voor de synthese van cortisol in de bijnierschors. CAH is de meest voorkomende oorzaak van genitale ambiguïteit. (van der Zwan, 2013) Ongeveer 90-95% van de personen met CAH heeft een mutatie in het CYP21A2-gen, dat codeert voor het 21-hydroxylase-enzym. De wereldwijde incidentie van klassieke 21 OHD is 1:15.000 tot 1:16.000 levendgeborenen, waarvan ongeveer 75% zoutvreters zijn. Dat leidt tot een blokkade van de normale productie van cortison en resulteert in overproductie van bijproducten van het steroïde metabolisme door feedback van de hypofyse. Deze androgene steroïden leiden tot een variabele mate van vermannelijking van de normale vrouwelijke foetus.

Het doel van de therapie bij CAH is om zowel het tekort aan cortisolsecretie te corrigeren als de overproductie van adrenocorticotroop hormoon (ACTH) te onderdrukken. Een juiste behandeling met glucocorticoïde vermindert de stimulatie van de androgeenroute, waardoor verdere virilisatie wordt voorkomen en normale groei en ontwikkeling mogelijk wordt. Naast hormonale therapie richt feminiserende reconstructieve chirurgie zich op het corrigeren van anatomische stoornissen. De feminiserende genitoplastiekoperatie bestaat uit het verkleinen van de fallus (clitoroplastiek), het creëren van kleine schaamlippen en vaginoplastiek.

• Steekproefomvang: Berekening steekproefomvang: n = 2(Za+Z1-β)2σ2/Δ2 n steekproefomvang Za = 1,65 (p<0,05 als acceptabel en een onderzoek met 80% power; met behulp van de onderstaande tabel krijgen we het volgende waarden: Zα, is 1,65 een fout 5% 1% 0,1% 2-zijdig 1,96 2,5758 3,2905

1-zijdig 1,65 2,33 Z1-,β= 0,8416 vermogen 80% 85% 90% 95% waarde 0,8416 1,0364 1,2816 1,6449 σ standaarddeviatie =0,5 Δ effectgrootte 36% =0,36 Effect van het gebruik van de voorhuid bij het minimaliseren van vaginale stenose is 100% - effect van het gebruik van andere technieken 64%

N =2(1,65+0,8416)2 0,52 / 0,362 = 24 patiënten.

• Onderzoeksopzet: niet-gecontroleerde prospectieve klinische studie met alle patiënten in een enkele groep.

• Goedkeuring ethische commissie: goedgekeurd (N-100-2018)
• Studie Methoden

Onderzoekspopulatie & ziektetoestand:

24 patiënten die lijden aan congenitale bijnierhyperplasie (CAH) die zich met geviriliseerde uitwendige genitaliën presenteren aan de polikliniek voor diabetes Endocrine And Metabolism Pediatric Unit (DEMPU) van het gespecialiseerd kinderziekenhuis van de Universiteit van Caïro zullen worden overwogen.

Methodologie in detail:

Patiëntwerving vrouwen met congenitale bijnierhyperplasie die zich presenteren met aanhoudende urogenitale sinus en geviriliseerde uitwendige genitaliën op de polikliniek van de Diabetes Endocrine And Metabolism Pediatric Unit (DEMPU) van het gespecialiseerd kinderziekenhuis van de Universiteit van Caïro

Preoperatieve behandeling Geschiedenis waarbij de nadruk wordt gelegd op leeftijd bij diagnose, familiegeschiedenis van vergelijkbare aandoeningen en bloedverwantschap naast eventuele gebeurtenissen met zoutverlies.

Herziening van de patiëntenkaarten voor de onderzoeken (basale bijniervoorlopers, karyotype, echografie van het bekken) Volledig genitaal onderzoek om de mate van virilisatie te detecteren (aantal en soorten openingen, de aanwezigheid van rugae of pigmentatie, fallusgrootte en Prader-schaal).

Er zal routinematig preoperatief bloedonderzoek worden gedaan.

Perioperatieve hormonale therapie in de vorm van hydrocortison en/of fludrocortison in combinatie met pediatrische anesthesie en pediatrische endocrinologieteams, inclusief dosisaanpassing en follow-up van elektrolyten.

Genitografie: de patiënt wordt over het algemeen verdoofd in dezelfde setting van de operatie of preoperatief in een andere setting. De samenvloeiingsdiepte van de perineale marker wordt gemeten in verhouding tot de afmetingen van de perineale marker, ongeacht de schaal van het genitografische beeld, en vervolgens worden de metingen in millimeters uitgevoerd. Andere metingen van proximale urethra en vagina naar de confluentie worden genomen.

Operatieve techniek Cystoscopie zal onmiddellijk worden uitgevoerd voordat wordt overgegaan tot een operatie in dezelfde setting.

Een confluentiediepte van meer dan 20 mm wordt beschouwd als een grote anomalie met als gevolg een moeilijke en langdurige procedure met een grote kans op het gebruik van vaginale pullthrough in combinatie met het gebruik van de binnenste laag van de voorhuid.

feminiserende genitoplastiek zal worden gedaan als een procedure in één fase. De patiënt wordt in de lithotomiepositie geplaatst voor de beste belichting van het perineum. Een Foley-katheter French 6 wordt in de vagina geplaatst om identificatie van structuren tijdens dissectie te vergemakkelijken. De clitoroplastiek zal in alle gevallen worden geprobeerd.

De dissectie van de flap van het binnenoppervlak van de voorhuid met zijn steel zal worden gedaan na het meten van de afstand tussen de oorspronkelijke vagina en het perineum. en vervolgens getubulariseerd op een rectale stent (Frans 12 of 14).

De proximale rand van de preputiale flap wordt gehecht aan de bovenste vagina en de distale rand aan de buitenrand. De rectale drain zal postoperatief gedurende 5 dagen in de vagina worden gelaten, met deze techniek kan de vaginoplastiek worden bereikt zonder verdere mobilisatie van de vagina, wat de continentie van de patiënt kan beïnvloeden als we pubourethrale ligament, schaamlippen verdelen, deze procedure zal worden gevolgd door clitoroplastiek en labioplastiek.

Bij een lage urogenitale sinus (minder dan 2 cm) is het gebruik van alleen een preputiale flap vaak voldoende.

in geval van hoge confluentie zal een aanvullende procedure worden uitgevoerd in de vorm van laparoscopische vaginale pull-through

Postoperatieve behandeling:

De wond wordt gedurende 24 uur gesloten met een x-vormig verband.

Vitamine K, ethamsylaat (dicynon) en tranexaminezuur (cyklokapron) zullen worden gegeven om te helpen bij hemostase.

Nadat het verband is verwijderd, wordt de wond blootgelegd en om de 4-6 uur gespoeld met een steriele zoutoplossing

Urinekatheter en vaginale stent worden op de 5e tot 7e dag na de operatie verwijderd.

Gedurende een week zullen parenterale breedspectrumantibiotica en antianaëroben worden gegeven. Stressdoses van steroïden worden gedurende 2-3 dagen na de operatie voortgezet met een dubbele gebruikelijke orale dosis, gevolgd door afbouwen en terugkeren naar de oorspronkelijke dosis

postoperatief beheer: Een maand na de operatie zal onderzoek onder narcose worden gedaan met kalibratie van de vagina met behulp van Hegar-dilatatoren en het nemen van een beslissing over de noodzaak van herhaalde vaginale dilatatie.

Urodynamica zal worden toegepast bij patiënten ouder dan 3 jaar om de continentie te beoordelen in gevallen met hoge confluentie.

Primaire uitkomst:

Om de vagina te kalibreren en de mate van vaginale stenose te beoordelen indien aanwezig en behoefte aan verdere vaginale dilatatie.

Secundaire uitkomst:

Om andere uitkomsten te beoordelen, met name de continentie bij patiënten ouder dan 3 jaar en de aanwezigheid van urethrovaginale fistels.

Complicaties op korte termijn:

• Infectie bij vestibule en incisielijnen
• per ongeluk verwijderen van de katheter
• hematoom
• secundaire bloeding

Complicaties op middellange en lange termijn:

• urethrovaginale fistel
• terugkerende persistente urogenitale sinus (UGS)
• Vaginale stenose
• Urine-incontinentie