Avaliação cirúrgica do uso do prepúcio na genitoplastia feminilizante

• Antecedentes e Justificativa: Distúrbios do desenvolvimento sexual (DSD) são condições médicas nas quais o desenvolvimento do sexo cromossômico, gonadal ou anatômico varia do normal e pode ser incongruente entre si. Cinco grupos principais de pacientes com DDS podem ser identificados, submetidos ao processo de atribuição de gênero, e podem ser considerados para uma reconstrução genital cirúrgica. (Lee Pa et al, 2006) A hiperplasia adrenal congênita (HAC) refere-se a um grupo de distúrbios autossômicos recessivos resultantes da deficiência de uma das cinco enzimas necessárias para a síntese de cortisol no córtex adrenal. CAH é a causa mais comum de ambigüidade genital. (van der Zwan, 2013) Cerca de 90-95% dos indivíduos com HAC têm uma mutação no gene CYP21A2, que codifica a enzima 21-hidroxilase. A incidência mundial de OHD 21 clássica é de 1:15.000 a 1:16.000 nascidos vivos, dos quais aproximadamente 75% são perdedores de sal. Isso leva a um bloqueio da produção normal de cortisona e resulta em superprodução de subprodutos do metabolismo de esteróides por meio do feedback da hipófise. Esses esteróides androgênicos levam a um grau variável de masculinização do feto feminino normal.

O objetivo da terapia na HAC é corrigir a deficiência na secreção de cortisol e suprimir a superprodução do hormônio adrenocorticotrófico (ACTH). O tratamento adequado com glicocorticóide reduz a estimulação da via androgênica, evitando assim a virilização adicional e permitindo o crescimento e desenvolvimento normais. Além da terapia hormonal, a cirurgia reconstrutiva feminilizante visa a correção de distúrbios anatômicos. A operação de genitoplastia feminilizante consiste na redução do tamanho do falo (clitoroplastia), criação de pequenos lábios e vaginoplastia.

• Tamanho da amostra: Cálculo do tamanho da amostra: n = 2(Za+Z1-β)2σ2/Δ2 n tamanho da amostra Za = 1,65 ( p<0,05 como aceitável e um estudo com 80% de poder; usando a tabela abaixo, obtemos o seguinte valores: Zα, é 1,65 um erro 5% 1% 0,1% 2 lados 1,96 2,5758 3,2905

1 lado 1,65 2,33 Z1-,β= 0,8416 potência 80% 85% 90% 95% valor 0,8416 1,0364 1,2816 1,6449 σ desvio padrão =0 ,5 Δ tamanho do efeito 36% =0,36 O efeito do uso do prepúcio na minimização da estenose vaginal é de 100% - o efeito do uso de outras técnicas é de 64%

N =2(1,65+0,8416)2 0,52 / 0,362 = 24 pacientes.

• Desenho do estudo: ensaio clínico prospectivo não controlado com todos os pacientes incluídos em um único grupo.

• Aprovação do comitê de ética: aprovado (N-100-2018)
• Métodos de estudo

População do estudo e condição da doença:

Serão considerados 24 pacientes que sofrem de hiperplasia adrenal congênita (HAC) apresentando genitália externa virilizada para o ambulatório de diabetes Endócrino e Metabólico Pediátrico (DEMPU) do Hospital Pediátrico Especializado da Universidade do Cairo.

Metodologia em detalhes:

Recrutamento de pacientes do sexo feminino com hiperplasia adrenal congênita apresentando seio urogenital persistente e genitália externa virilizada para o ambulatório da Unidade Pediátrica de Diabetes Endócrino e Metabolismo (DEMPU) do Hospital Pediátrico Especializado da Universidade do Cairo

Manejo pré-operatório Histórico com ênfase na idade no momento do diagnóstico, histórico familiar de condições semelhantes e consanguinidade, além de quaisquer eventos de perda de sal.

Revisão dos prontuários dos pacientes para as investigações (precursores adrenais basais, cariótipo, ultrassonografia pélvica) Exame genital completo para detectar o grau de virilização (número e tipos de aberturas, presença de rugas ou pigmentação, tamanho do falo e escala de Prader).

Exames de sangue pré-operatórios de rotina serão feitos.

Terapia hormonal perioperatória na forma de hidrocortisona e/ou fludrocortisona em conjunto com equipes de anestesia pediátrica e endocrinologia pediátrica, incluindo ajuste de dose e acompanhamento de eletrólitos.

Genitografia: O paciente geralmente é anestesiado no mesmo local da cirurgia ou no pré-operatório em um ambiente diferente. A profundidade da confluência do marcador perineal é medida em relação às dimensões do marcador perineal, seja qual for a escala da imagem da genitografia, e as medições são feitas em milímetros. Outras medições da uretra proximal e da vagina até a confluência são feitas.

Técnica operatória A cistoscopia será realizada imediatamente antes de prosseguir para a cirurgia no mesmo local.

Profundidade de confluência superior a 20 mm é considerada alta anomalia com consequente procedimento difícil e demorado com alta probabilidade de necessidade de uso de pullthrough vaginal em combinação com o uso da camada interna do prepúcio.

A genitoplastia feminilizante será realizada em um único estágio. A paciente é colocada em posição de litotomia para melhor exposição do períneo. Um cateter Foley French 6 é colocado na vagina para facilitar a identificação das estruturas durante a dissecção. A clitoroplastia será tentada em todos os casos.

A dissecção do retalho da superfície interna do prepúcio com seu pedículo será feita após a medição da distância entre a vagina nativa e o períneo. e então tubularizado em um stent retal (French 12 ou 14).

A borda proximal do retalho prepucial será suturada à vagina superior e sua borda distal à borda externa. O dreno retal será deixado na vagina por 5 dias no pós-operatório, por esta técnica a vaginoplastia pode ser realizada sem maior mobilização da vagina o que pode afetar a continência da paciente se dividirmos o ligamento pubouretral, lábios este procedimento será seguido de clitoroplastia e labioplastia.

Nos casos de seio urogenital baixo (menos de 2 cm), o uso de retalho prepucial isolado costuma ser suficiente.

em caso de confluência alta, procedimento adicional será feito na forma de puxão vaginal laparoscópico

Manejo pós-operatório:

A ferida será fechada por bandagem em forma de x por 24 horas.

Vitamina K, etamsilato (dicinona) e ácido tranexâmico (ciclocapron) serão administrados para ajudar na hemostasia.

Após a remoção do curativo, a ferida será deixada exposta e lavada com solução salina estéril a cada 4-6 horas

O cateter urinário e o stent vaginal serão removidos do 5º ao 7º dia pós-operatório.

Antibióticos parenterais de amplo espectro e antianaeróbios serão administrados por uma semana. Doses de estresse de esteróides serão continuadas por 2-3 dias após a cirurgia em dose oral usual dupla, seguida de redução gradual e retorno à dose original

manejo pós-operatório: Um mês após a operação, o exame sob anestesia será feito com calibração da vagina usando dilatadores Hegar e tomada de decisão para a necessidade de dilatação vaginal repetida.

A urodinâmica será aplicada para pacientes com mais de 3 anos de idade para avaliar a continência nos casos com alta confluência.

Resultado primário:

Para calibrar a vagina e avaliar o grau de estenose vaginal, se presente, e a necessidade de dilatação vaginal adicional.

Resultado secundário:

Avaliar outros desfechos principalmente a continência em pacientes com mais de 3 anos e a presença de fístula uretrovaginal.

Complicações a curto prazo:

• Infecção no vestíbulo e linhas de incisão
• remoção acidental do cateter
• hematoma
• hemorragia secundária

Complicações intermediárias e de longo prazo:

• fístula uretrovaginal
• seio urogenital persistente recorrente (UGS)
• estenose vaginal
• Incontinencia urinaria