Chirurgiczna ocena wykorzystania napletka w feminizującej genitoplastyce

• Tło i uzasadnienie: Zaburzenia rozwoju płci (DSD) to stany chorobowe, w których rozwój płci chromosomalnej, gonadalnej lub anatomicznej odbiega od normy i może być ze sobą niespójny. Można zidentyfikować pięć głównych grup pacjentów z ZRP, poddać je procesowi przypisania płci i rozważyć chirurgiczną rekonstrukcję narządów płciowych. (Lee Pa i in., 2006) Wrodzony przerost nadnerczy (CAH) odnosi się do grupy autosomalnych zaburzeń recesywnych wynikających z niedoboru jednego z pięciu enzymów wymaganych do syntezy kortyzolu w korze nadnerczy. CAH jest najczęstszą przyczyną niejednoznaczności narządów płciowych. (van der Zwan, 2013) Około 90-95% osób z CAH ma mutację w genie CYP21A2, kodującym 21-hydroksylazę. Światowa częstość występowania klasycznej 21 OHD wynosi od 1:15 000 do 1:16 000 żywych urodzeń, z czego około 75% to osoby marnujące sól. Prowadzi to do zablokowania normalnej produkcji kortyzonu i skutkuje nadprodukcją produktów ubocznych metabolizmu steroidów poprzez sprzężenie zwrotne przysadki. Te androgenne steroidy prowadzą do zmiennego stopnia maskulinizacji normalnego płodu żeńskiego.

Celem terapii w CAH jest zarówno wyrównanie niedoboru wydzielania kortyzolu, jak i zahamowanie nadprodukcji hormonu adrenokortykotropowego (ACTH). Właściwe leczenie glikokortykosteroidem zmniejsza stymulację szlaku androgenowego, zapobiegając w ten sposób dalszej wirylizacji i umożliwiając prawidłowy wzrost i rozwój. Oprócz terapii hormonalnej feminizująca chirurgia rekonstrukcyjna ma na celu korekcję zaburzeń anatomicznych. Feminizująca operacja genitoplastyki polega na zmniejszeniu rozmiaru fallusa (clitoroplastyka), stworzeniu warg sromowych mniejszych oraz plastyce pochwy.

• Liczebność próby: Obliczenie wielkości próby: n = 2(Za+Z1-β)2σ2/Δ2 n wielkość próby Za = 1,65 (p<0,05 jako akceptowalne i badanie z mocą 80%; korzystając z poniższej tabeli otrzymujemy: wartości: Zα, wynosi 1,65 błąd 5% 1% 0,1% 2-stronny 1,96 2,5758 3,2905

1-stronny 1,65 2,33 Z1-,β= 0,8416 moc 80% 85% 90% 95% wartość 0,8416 1,0364 1,2816 1,6449 σ odchylenie standardowe =0,5 Δ wielkość efektu 36% =0,36 Efekt zastosowania napletka w minimalizacji zwężenia pochwy wynosi 100% - efekt zastosowania innych technik 64%

N =2(1,65+0,8416)2 0,52 / 0,362 = 24 pacjentów.

• Projekt badania: prospektywne badanie kliniczne bez grupy kontrolnej z udziałem wszystkich pacjentów w jednej grupie.

• Zgoda komisji etycznej: zatwierdzona (N-100-2018)
• Metody nauki

Populacja badana i stan chorobowy:

24 pacjentów z wrodzonym przerostem nadnerczy (CAH) zgłaszających się z wirylizowanymi zewnętrznymi narządami płciowymi do poradni diabetologicznej Oddziału Endokrynologii i Metabolizmu Pediatrycznego (DEMPU) Specjalistycznego Szpitala Pediatrycznego Uniwersytetu w Kairze zostanie uwzględnionych.

Metodologia w szczegółach:

Rekrutacja kobiet z wrodzonym przerostem nadnerczy, z uporczywym zapaleniem zatok moczowo-płciowych i wirylizowanymi zewnętrznymi narządami płciowymi, do ambulatorium Oddziału Chorób Endokrynologicznych i Metabolizmu Pediatrycznego (DEMPU) Specjalistycznego Szpitala Pediatrycznego Uniwersytetu w Kairze

Postępowanie przedoperacyjne Wywiad kładzie nacisk na wiek w chwili rozpoznania, historię rodzinną podobnych schorzeń i pokrewieństwa, a także wszelkie zdarzenia związane z utratą soli.

Przegląd kart pacjentów do badań (podstawne prekursory nadnerczy, kariotyp, USG miednicy) Pełne badanie narządów płciowych w celu wykrycia stopnia wirylizacji (liczba i rodzaj otworów, obecność pofałdowań lub pigmentacji, wielkość fallusa i skala Pradera).

Zostaną wykonane rutynowe przedoperacyjne badania krwi.

Okołooperacyjna hormonoterapia w postaci hydrokortyzonu i/lub fludrokortyzonu we współpracy z zespołem anestezjologicznym i endokrynologicznym dziecięcym, w tym dostosowanie dawki i kontrola elektrolitów.

Genitografia: Pacjent jest na ogół znieczulany albo w tym samym ustawieniu chirurgicznym, albo przed operacją w innym ustawieniu. Głębokość spływu od znacznika krocza jest mierzona w stosunku do wymiarów znacznika krocza, niezależnie od skali obrazu genitograficznego, następnie pomiary są wykonywane w milimetrach. Wykonuje się inne pomiary bliższej części cewki moczowej i pochwy do zbiegu.

Technika operacyjna Cystoskopia zostanie przeprowadzona bezpośrednio przed przystąpieniem do operacji w tych samych warunkach.

Głębokość spływu powyżej 20 mm jest uważana za dużą anomalię, aw konsekwencji za trudną i długotrwałą procedurę z dużym prawdopodobieństwem konieczności zastosowania przezpochwowego w połączeniu z wewnętrzną warstwą napletka.

feminizująca genitoplastyka będzie wykonywana jako zabieg jednoetapowy. Pacjenta układa się w pozycji do litotomii w celu jak najlepszego odsłonięcia krocza. Cewnik Foleya French 6 jest umieszczany w pochwie w celu ułatwienia identyfikacji struktur podczas preparowania. We wszystkich przypadkach zostanie podjęta próba plastyki łechtaczki.

Preparacja płata z wewnętrznej powierzchni napletka wraz z szypułką zostanie wykonana po zmierzeniu odległości między pochwą własną a kroczem. a następnie rurowo na stencie doodbytniczym (francuski 12 lub 14).

Bliższa krawędź płata napletka zostanie przyszyta do górnej części pochwy, a jej dalsza krawędź do zewnętrznej krawędzi. Dren z odbytnicy pozostanie w pochwie przez 5 dni po operacji, dzięki tej technice plastykę pochwy można osiągnąć bez dalszej mobilizacji pochwy, która może wpływać na wstrzemięźliwość pacjentki, jeśli podzielimy więzadło łonowo-cewkowe, wargi sromowe po tej procedurze nastąpi plastyka łechtaczki i labioplastyki.

W przypadku niskich zatok moczowo-płciowych (poniżej 2 cm) często wystarczające jest użycie samego płata napletka.

w przypadku wysokiego spływu zostanie wykonany dodatkowy zabieg w postaci laparoskopowego pobrania przezpochwowego

Postępowanie pooperacyjne:

Rana zostanie zamknięta bandażem w kształcie litery X na 24 godziny.

Witamina K, etamsylan (dicynon) i kwas traneksamowy (cyklokapron) zostaną podane w celu pomocy w hemostazie.

Po zdjęciu opatrunku rana pozostaje odsłonięta i co 4-6 godzin płukana sterylną solą fizjologiczną

Cewnik moczowy i stent dopochwowy zostaną usunięte w 5-7 dniu po operacji.

Pozajelitowe antybiotyki o szerokim spektrum działania i leki przeciwbeztlenowe będą podawane przez tydzień. Stresowe dawki sterydów będą kontynuowane przez 2-3 dni po operacji w podwójnej zwykłej dawce doustnej, po czym nastąpi stopniowe zmniejszanie dawki i powrót do pierwotnej dawki

Postępowanie pooperacyjne: Miesiąc po operacji zostanie wykonane badanie w znieczuleniu z kalibracją pochwy rozszerzaczami Hegar i podjęciem decyzji o dalszej potrzebie ponownego rozszerzania pochwy.

Badanie urodynamiczne będzie stosowane u pacjentek powyżej 3 roku życia w celu oceny wstrzemięźliwości w przypadkach z dużą konfluencją.

Główny wynik:

Aby skalibrować pochwę i ocenić stopień zwężenia pochwy, jeśli występuje i potrzebę dalszego rozszerzania pochwy.

Wynik drugorzędny:

Ocena innych wyników, zwłaszcza trzymania moczu u pacjentek w wieku powyżej 3 lat oraz obecności przetoki cewkowo-pochwowej.

Powikłania krótkoterminowe:

• Infekcja w przedsionku i liniach nacięcia
• przypadkowe usunięcie cewnika
• krwiak
• krwotok wtórny

Powikłania pośrednie i długoterminowe:

• przetoka cewkowo-pochwowa
• nawracająca przetrwała zatoka moczowo-płciowa (UGS)
• Zwężenie pochwy
• Niemożność utrzymania moczu