Kirurgisk utvärdering av användning av prepuce vid feminisering av genitoplastik

• Bakgrund och motivering: Störningar i könsutveckling (DSD) är medicinska tillstånd där utvecklingen av kromosomalt, gonadalt eller anatomiskt kön varierar från det normala och kan vara inkongruent med varandra. Fem huvudgrupper av DSD-patienter kan identifieras, skickas till könstilldelningsprocessen och kan övervägas för en kirurgisk genital rekonstruktion. (Lee Pa et al, 2006) Medfödd binjurehyperplasi (CAH) hänvisar till en grupp autosomala recessiva störningar som beror på brist på ett av de fem enzymer som krävs för syntes av kortisol i binjurebarken. CAH är den vanligaste orsaken till genital tvetydighet. (van der Zwan, 2013) Cirka 90-95% av individer med CAH har en mutation i CYP21A2-genen, som kodar för 21-hydroxylasenzymet. Den globala förekomsten av klassisk 21 OHD är 1:15 000 till 1:16 000 levande födslar, varav cirka 75 % är saltbortfall. Det leder till en blockering av normal produktion av kortison och resulterar i överproduktion av steroidmetabolismbiprodukter genom återkoppling från hypofysen. Dessa androgena steroider leder till en varierande grad av maskulinisering av normalt kvinnligt foster.

Målet med terapi vid CAH är att både korrigera bristen i kortisolutsöndring och undertrycka överproduktion av adrenokortikotropt hormon (ACTH). Korrekt behandling med glukokortikoid minskar stimuleringen av androgenvägen, vilket förhindrar ytterligare virilisering och tillåter normal tillväxt och utveckling. Förutom hormonell terapi är feminiserande rekonstruktiv kirurgi inriktad på korrigering av anatomiska störningar. Den feminiserande genitoplastiken består av att minska storleken på fallus (klitoroplastik), skapa blygdläppar och vaginoplastik.

• Provstorlek: Beräkning av provstorlek: n = 2(Za+Z1-β)2σ2/Δ2 n provstorlek Za = 1,65 (p<0,05 som acceptabelt och en studie med 80 % effekt; med hjälp av tabellen nedan får vi följande värden: Zα, är 1,65 ett fel 5% 1% ,1% 2-sidigt 1,96 2,5758 3,2905

1-sidig 1,65 2,33 Z1-,β= 0,8416 effekt 80% 85% 90% 95% värde 0,8416 1,0364 1,2816 1,6449 σ standardavvikelse =0,5 Δ effektstorlek 36% =0. Effekten av att använda förhuden för att minimera vaginal stenos är 100 % - effekten av att använda andra tekniker 64 %

N=2(1,65+0,8416)2 0,52 / 0,362 = 24 patienter.

• Studiedesign: icke-kontrollerad prospektiv klinisk prövning med alla patienter inkluderade i en enda grupp.

• Etisk kommittés godkännande: godkänt (N-100-2018)
• Studiemetoder

Studiepopulation och sjukdomstillstånd:

24 patienter som lider av medfödd binjurehyperplasi (CAH) med viriliserade yttre könsorgan till polikliniken för diabetes Endocrine And Metabolism Pediatric Unit (DEMPU) vid Cairo University Specialized Pediatric Hospital kommer att övervägas.

Metodik i detalj:

Patientrekrytering av kvinnor med medfödd binjurehyperplasi med ihållande urogenital sinus och viriliserade yttre könsorgan till polikliniken vid Diabetes Endocrine And Metabolism Pediatric Unit (DEMPU) vid Cairo University Specialized Pediatric Hospital

Preoperativ hantering Historik med stress på ålder vid diagnos, familjehistoria med liknande tillstånd och släktskap utöver eventuella saltförlusthändelser.

Granskning av patientdiagrammen för undersökningarna (basala binjureprekursorer, karyotyp, bäckenultraljud) Fullständig genitalundersökning för att upptäcka graden av virilisering (antal och typer av öppningar, förekomst av rugae eller pigmentering, fallusstorlek och Prader-skala).

Rutinmässiga preoperativa blodprover kommer att göras.

Perioperativ hormonbehandling i form av hydrokortison och/eller fludrokortison i samband med pediatriska anestesi- och pediatriska endokrinologiska team inklusive dosjustering och elektrolytuppföljning.

Genitografi: Patienten sövs i allmänhet antingen i samma operationsmiljö eller preoperativt i en annan miljö. Konfluensdjupet från perinealmarkören mäts i förhållande till perinealmarkörens dimensioner oavsett omfattningen av genitografibilden, sedan tas mätningarna i millimeter. Andra mätningar av proximalt urinrör och slida till sammanflödet görs.

Operativ teknik Cystoskopi kommer att göras omgående innan man fortsätter till operation i samma miljö.

Sammanflödesdjup på mer än 20 mm anses vara hög anomali med åtföljande svår och långvarig procedur med hög sannolikhet för behov av att använda vaginal genomdragning i kombination med användning av det inre skiktet av förhuden.

feminiserande genitoplastik kommer att göras i ett steg. Patienten placeras i litotomiposition för bästa exponering av perineum. En Foley-kateter French 6 placeras i slidan för att underlätta identifiering av strukturer under dissektion. Klitoroplastiken kommer att göras i alla fall.

Dissektionen av fliken från den inre ytan av förhuden med dess pedikel kommer att göras efter mätning av avståndet mellan den ursprungliga slidan och perineum. och sedan rörformad på en rektal stent (franska 12 eller 14).

Den proximala kanten av preputialfliken kommer att sys till den övre slidan och dess distala kant till den yttre kanten. Den rektala dräneringen kommer att ligga kvar i slidan i 5 dagar postoperativt, med denna teknik kan vaginoplastiken uppnås utan ytterligare mobilisering av slidan vilket kan påverka patientens kontinens om vi delar upp ligamentet puboretral, blygdläpparna kommer denna procedur att följas av klitoroplastik och labioplastik.

I fall av låg urogenital sinus (mindre än 2 cm) är det ofta tillräckligt att använda enbart preputial flik.

i händelse av hög konfluens kommer ytterligare procedur att göras i form av laparoskopisk vaginal genomdragning

Postoperativ hantering:

Såret kommer att förslutas med ett x-format bandage i 24 timmar.

Vitamin K, etamsylat (dicynon) och tranexamsyra (cyklokapron) kommer att ges för att hjälpa till vid hemostas.

Efter att förbandet tagits bort kommer såret att lämnas exponerat och spolas med steril koksaltlösning var 4-6:e timme

Urinkateter och vaginalstent kommer att tas bort på 5:e till 7:e dagen efter operationen.

Parenterala bredspektrumantibiotika och antianaerober kommer att ges under en vecka. Stressdoser av steroider kommer att fortsätta i 2-3 dagar efter operationen med dubbel vanlig oral dos följt av nedtrappning och återgång till den ursprungliga dosen

postoperativ hantering: En månad efter operationen kommer undersökning under anestesi att göras med kalibrering av slidan med Hegar dilatatorer och beslut om ytterligare behov av upprepad vaginal dilatation.

Urodynamik kommer att tillämpas för patienter äldre än 3 år för att bedöma kontinensen i fall med hög konfluens.

Primärt resultat:

För att kalibrera slidan och bedöma graden av vaginal stenos om det finns och behov av ytterligare vaginal dilatation.

Sekundärt resultat:

För att bedöma andra resultat, speciellt kontinensen hos patienter äldre än 3 år och förekomsten av uretrovaginal fistel.

Kortvariga komplikationer:

• Infektion vid vestibul och snittlinjer
• oavsiktligt avlägsnande av katetern
• hematom
• sekundär blödning

Medel- och långtidskomplikationer:

• uretrovaginal fistel
• återkommande persistent urogenital sinus (UGS)
• Vaginal stenos
• Urininkontinens