GCSF Therapy in Decompensated Cirrhosis - A Double Blinded RCT

Skrumplever er en ledende årsak til sykelighet og dødelighet over hele verden. Komplikasjoner som ascites, spontan bakteriell peritonitt, variceal blødning, hepatisk encefalopati, hepatorenalt syndrom (HRS) og hepatocellulært karsinom (HCC) gir en dårlig prognose og reduserer overlevelsen ytterligere hos disse pasientene. De viktigste årsakene til skrumplever inkluderer overdrevent alkoholforbruk, viral hepatitt og ikke-alkoholisk fettleversykdom.

For tiden er det eneste definitive behandlingsalternativet for skrumplever levertransplantasjon som er begrenset i sin anvendelighet på grunn av givermangel, ublu kostnader og mangel på utbredt tilgjengelighet. Dessuten krever det livslang immunsuppresjon og har betydelige langsiktige bivirkninger, inkludert kronisk nyresvikt, lymfoproliferativ sykdom etter transplantasjon og kardiovaskulære komplikasjoner.

Stamcellenes evne til å differensiere til flere cellulære linjer får en til å spekulere i at stamceller kan brukes til vevsreparasjon og regenerering når vevsresidente stamceller blir overveldet. Det har vist seg at som respons på akutt eller kronisk leverskade, kan benmargsavledede stamceller spontant befolke leveren og differensiere til leverceller, og dermed bidra til leverregenerering. Således, bortsett fra hepatocytter og intrahepatiske stamceller, deltar også benmargsavledede stamceller i leverregenereringsprosessen.

For tiden er det to metoder for å mobilisere stamceller fra benmargen til leveren. Den ene er administrering av cytokiner som granulocytt-kolonistimulerende faktor (G-CSF) og den andre er isolering av stamceller fra margen og deres injeksjon i leverarterien eller portvenen etter rensing. Sistnevnte er sannsynligvis mer tungvint og kan være potensielt risikabelt på grunn av de underliggende koagulasjonsavvikene hos cirrhotiske pasienter. Forbedret leverhistologi og overlevelse er observert hos pasienter med cirrhose etter mobilisering av benmargsstamceller med granulocytt-kolonistimulerende faktor (G-CSF).

Tre nyere studier har vist G-CSF-indusert mobilisering av benmargsstamceller (CD34-celler) i perifert blod og deres påfølgende økning i levervev og forbedret overlevelse hos pasienter med alkoholisk hepatitt og ACLF. Det er imidlertid mangel på data om G-CSF forbedrer overlevelse og prognose hos pasienter med dekompensert cirrhose.

Verma, Singh et al har vist i en åpen studie at det var signifikant bedre 12 måneders transplantasjonsfri overlevelse i (GCSF+ veksthormon + standard medisinsk terapigruppe) og (G CSF + standard medisinsk terapigruppe) sammenlignet med standard medisinsk terapigruppe alene. CD 34+-celler på dag 6 av terapien økte sammenlignet med baseline. Det var også en signifikant reduksjon av kliniske skårer, forbedring i ernæring, bedre kontroll av ascites, reduksjon i leverstivhet, mindre infeksjonsepisoder samt forbedring i QOL-skår i behandlingsgruppene med G CSF sammenlignet med baseline.

I en fersk studie av Newsome et al, en multisenter, åpen randomisert fase 2-studie, ble pasienter randomisert til standardbehandling, behandling med subkutan G CSF eller behandling med G CSF i 5 dager etterfulgt av leukaferse og IV infusjon av CD 133 positiv hematopoietisk stamceller. De fant ingen forskjell i MELD-score over tid i alle 3 behandlingsgruppene. Alvorlige bivirkninger var mer vanlig i G CSF-gruppene enn i standardbehandlingsgruppen.

I en studie av Kedarisetty CK et al. en signifikant større andel av pasienter med dekompensert cirrhose gitt en kombinasjon av G-CSF & Darbopoietin α overlevde i 12 måneder mer enn pasienter som kun fikk placebo (68 % vs. 26,9 %; P = 0,001). Kombinasjonsbehandlingen reduserte også leveralvorlighetsskår og sepsis i større grad enn placebo.

I lys av de motstridende resultatene fra studiene ovenfor og ingen studier på bruk av flere kurer med GCSF hos pasienter med dekompensert cirrhose på en dobbeltblind måte, ble denne studien utført for å vurdere sikkerheten og effekten av G-CSF hos pasienter med dekompensert cirrhose i form av en dobbeltblind RCT.