Karakterisering av pasienter med POAF i forhold til hjertekirurgi ved wavECG og TTE

Innledning: Postoperativt atrieflimmer (POAF) observeres ofte etter åpen hjertekirurgi,1-3 og atrieflimmer (AF) kompliseres ofte av hjerneslag.4-6 Under AF er den elektriske aktiviteten ukoordinert og atriekontraksjonen reduseres, noe som øker risikoen for trombedannelse. Deretter kan trombene komme inn i den generelle sirkulasjonen, nå de små intracerebrale arteriene og blokkere blodstrømmen som resulterer i iskemisk skade.5,7 Antikoagulerende medisiner forebygger effektivt iskemiske slag,8 men mange pasienter er asymptomatiske eller har vage symptomer hvorfor diagnose kan være vanskelig å få.5 Videre er AF som oppstår sekundært til kirurgi i dag ansett som selvbegrensende og kontinuerlig antikoagulasjon er ikke nødvendigvis anbefalt.4,9 Kumulerende bevis tyder imidlertid på at sekundær AF hos pasienter med kjent hjertesykdom øker langsiktig risiko for hjerneslag og forbigående iskemisk angrep, tilbakevendende AF og dødelighet.10-15 Hos pasienter som gjennomgår koronar bypassgrafting (CABG) er nyoppstått AF assosiert med økt langsiktig risiko for hjerneslag og dødelighet sammenlignet med pasienter uten AF.14,15 Selv om det er veletablerte risikofaktorer for AF, som alder, arteriell hypertensjon, hjertesvikt, hjerteinfarkt, hjerteklaffsykdom og diabetes mellitus, er patofysiologien til AF kompleks og ikke fullt ut forstått.6,16,17 Både strukturell remodellering av atriene og elektriske veier, samt oksidativt stress, kalsiumoverbelastning, myofibroblastaktivering, mikroRNA og inflammasjon, er nevnt som mulige faktorer involvert i initiering og progresjon av AF.6,16-18 Forsøk på å skape og forbedre risiko Det er tidligere gjort stratifiseringsmodeller for AF og hjerneslag, både i samfunnsbaserte kohorter og pasienter som gjennomgår hjertekirurgi, f.eks. CHA2DS2-VASC, FHS AF risikoscore, ARIC risikoprediksjonsverktøy, CHARGE-AF risikomodell, HAVOC score, SYNTAX score, POAF score og POAF prediksjonsmodell.19-27 Det er imidlertid fortsatt utfordrende å nøyaktig forutsi forekomst av AF både perioperativt og i de påfølgende årene.28,29

En nylig systematisk oversikt og metaanalyse konkluderte med at p-bølge terminalkraft i avledning V1 (PTFV1), p-bølgevarighet og maksimalt p-bølgeareal, alle er korrelert med slag,30 og en fersk gjennomgang antyder på samme måte at kort og langvarig p-bølge og PTFV1 er korrelert med AF.31 sp-EKG av Myovista (Southlake, Texas, USA) er et nytt avansert EKG som bruker kontinuerlig wavelet transform signalbehandling og kan oppdage venstre ventrikkel diastolisk dysfunksjon (LVDD) som er assosiert med AF og postoperativ hjertesvikt i andre studier.17,32-35 LA-stamme- og E/LA-belastningsindekser spådde nye kardiovaskulære hendelser inkludert slag, i en hjerneslagpopulasjon36 Hos pasienter som gjennomgår kateterablasjon for AF, kan LA-stamme identifisere pasienter med risiko for tilbakefall av AF37,38 POAF har videre blitt spådd i en kohort av pasienter med alvorlig aortastenose ved LA-belastningsindekser.39

Mål: Vi tar sikte på å karakterisere pasienter med AF-forekomst ved hjelp av nye, enkle og tilgjengelige metoder som elektrokardiogram (EKG), signalbehandlet overflate-EKG (Myovista, wavECG) og transthorax ekkokardiografi (TTE).

Metoder: Utforskende, prospektiv kohortstudie av voksne pasienter som gjennomgår førstegangs elektiv åpen hjertekirurgi ved avdeling for hjerte- og thoraxkirurgi ved Københavns Universitetshospital, Rigshospitalet. Ett hundre påfølgende pasienter som er registrert i Left Atrial Appendage Closure by Surgery-2 (LAACS-2) studien (NCT03724318) som oppfyller inklusjons-/eksklusjonskriteriene er inkludert i denne studien.

Studien er godkjent av den regionale komiteen for helseforskningsetikk, og alle prosedyrer som følges er i samsvar med de etiske standardene til den ansvarlige komiteen for menneskelig eksperimentering og med Helsinki-erklæringen. Alle pasienter har signert informert samtykke før studieregistrering.

Studietidslinje: En dag før operasjonen; pasientdiagrammer gjennomgås, og EKG, wavECG og TTE innhentes. Anestesileger vil rapportere AF oppstått under intraoperativ hjerteovervåking. Overvåking av hjerterytmen etter operasjonen utføres i minst 48 timer. Ved utskrivelse blir pasientskjemaer og overvåking gjennomgått for enhver forekomst av nyoppstått AF. Tre måneder etter operasjonen gjennomgås pasientdiagrammer, og pasientene inviteres til et enkelt besøk ved Kardiologisk avdeling på Frederiksberg sykehus, hvor det utføres kontroll-EKG, wavECG og TTE. Avvik fra undersøkelsesprogrammet aksepteres, det vil si at pasienter kan takke nei til deler av undersøkelsen før eller etter operasjonen og forbli i studien for oppfølging.

Statistikk: Nøyaktige prøvestørrelsesberegninger er ikke aktuelt i denne eksplorative studien med LVDD i sp-EKG som primært endepunkt. En tidligere studie er utført der wavECG identifiserte pasienter med LVDD i en populasjon (n=188) henvist til computertomografi koronar angiografi.32 LA-belastning målt ved TTE spådde POAF hos 26 av 60 pasienter som gjennomgikk åpen hjerteoperasjon for alvorlig aortastenose.39 P-bølgeindekser fra preoperative EKG har forutsagt POAF i en populasjon på 105 hjertekirurgipasienter.40 Studien vil omfatte 100 påfølgende pasienter som gjennomgår åpen hjerteoperasjon. Forventet fordeling av pasienter er n=10 for preoperativ AF (tilsvarer forekomsten i bakgrunnsbefolkningen 1%6), POAF n=35-50 (tilsvarer forekomsten i tidligere hjertekirurgipopulasjoner; 35-50%1- 3), og ikke-AF n=40-55 (resterende populasjon). Oppfølging vil vare tre måneder.

Parametrisk statistikk brukes som forventet normalfordeling (f.eks. to-utvalg uparet Students t-test) og data presenteres med gjennomsnitt ± standardavvik. Alle tester er tosidige og en P-verdi < 0,05 anses som statistisk signifikant. IBM SPSS versjon 22 vil bli brukt til statistiske analyser.