Caratterizzazione dei pazienti con POAF in relazione alla cardiochirurgia mediante wavECG e TTE

Introduzione: la fibrillazione atriale post-operatoria (POAF) si osserva frequentemente dopo un intervento chirurgico a cuore aperto,1-3 e la fibrillazione atriale (FA) è frequentemente complicata dall'ictus.4-6 Durante la FA, l'attività elettrica non è coordinata e la contrazione atriale è ridotta, aumentando il rischio di formazione di trombi. Successivamente, i trombi possono entrare nella circolazione generale, raggiungere le piccole arterie intracerebrali e bloccare il flusso sanguigno con conseguente danno ischemico.5,7 I farmaci anticoagulanti prevengono efficacemente l'ictus ischemico,8 tuttavia molti pazienti sono asintomatici o presentano sintomi vaghi, motivo per cui la diagnosi può essere difficile da ottenere.5 consigliato.4,9 Tuttavia, le prove cumulative suggeriscono che la FA secondaria nei pazienti con cardiopatia nota aumenta il rischio a lungo termine di ictus e attacco ischemico transitorio, FA ricorrente e mortalità.10-15 Nei pazienti sottoposti a bypass coronarico (CABG) la FA di nuova insorgenza è associata a un aumentato rischio a lungo termine di ictus e mortalità rispetto ai pazienti senza FA.14,15 Sebbene esistano fattori di rischio ben consolidati per la FA, come l'età, l'ipertensione arteriosa, l'insufficienza cardiaca, l'infarto miocardico, la malattia delle valvole cardiache e il diabete mellito, la fisiopatologia della FA è complessa e non completamente compresa.6,16,17 Sia il rimodellamento strutturale degli atri che delle vie elettriche, così come lo stress ossidativo, il sovraccarico di calcio, l'attivazione dei miofibroblasti, i microRNA e l'infiammazione, sono menzionati come possibili fattori coinvolti nell'inizio e nella progressione della FA.6,16-18 Tentativi di creare e migliorare il rischio modelli di stratificazione per FA e ictus sono stati precedentemente realizzati, sia in coorti basate sulla comunità che in pazienti sottoposti a cardiochirurgia, ad es. CHA2DS2-VASC, punteggio di rischio FHS AF, strumento di previsione del rischio ARIC, modello di rischio CHARGE-AF, punteggio HAVOC, punteggio SYNTAX, punteggio POAF e modello di previsione POAF.19-27 Tuttavia, rimane difficile prevedere con precisione l'insorgenza di FA sia nel perioperatorio che negli anni successivi.28,29

Una recente revisione sistematica e una meta-analisi hanno concluso che la forza terminale dell'onda p nella derivazione V1 (PTFV1), la durata dell'onda p e l'area massima dell'onda p sono tutte correlate con l'ictus,30 e una recente revisione suggerisce analogamente che brevi e prolungati p-wave e PTFV1 è correlato con AF.31 sp-ECG di Myovista (Southlake, Texas, USA) è un nuovo ECG avanzato che utilizza l'elaborazione continua del segnale di trasformata wavelet ed è in grado di rilevare la disfunzione diastolica del ventricolo sinistro (LVDD) che è associata a AF e scompenso cardiaco post-operatorio in altri studi.17,32-35 Gli indici del ceppo LA e del ceppo E/LA hanno predetto nuovi eventi cardiovascolari inclusi gli ictus, in una popolazione colpita36 Nei pazienti sottoposti ad ablazione transcatetere per FA, il ceppo LA può identificare i pazienti a rischio di recidiva di FA37,38 La POAF è stata inoltre prevista in una coorte di pazienti con stenosi aortica grave secondo gli indici di deformazione LA.39

Obiettivo: miriamo a caratterizzare i pazienti con insorgenza di FA mediante metodi nuovi, facili e accessibili come l'elettrocardiogramma (ECG), l'ECG di superficie elaborato dal segnale (Myovista, wavECG) e l'ecocardiografia transtoracica (TTE).

Metodi: Studio esplorativo e prospettico di coorte di pazienti adulti sottoposti a chirurgia a cuore aperto elettiva per la prima volta presso il Dipartimento di Chirurgia Cardiotoracica del Copenhagen University Hospital, Rigshospitalet. Cento pazienti consecutivi arruolati nello studio di chiusura dell'appendice atriale sinistra mediante chirurgia-2 (LAACS-2) (NCT03724318) che soddisfano i criteri di inclusione/esclusione sono inclusi nel presente studio.

Lo studio è approvato dal Comitato regionale per l'etica della ricerca sanitaria e tutte le procedure seguite sono conformi agli standard etici del comitato responsabile per la sperimentazione umana e alla Dichiarazione di Helsinki. Tutti i pazienti hanno firmato il consenso informato prima dell'arruolamento nello studio.

Cronologia dello studio: un giorno prima dell'intervento; le cartelle dei pazienti vengono esaminate e si ottengono ECG, wavECG e TTE. Gli anestesisti riporteranno la FA verificatasi durante il monitoraggio cardiaco intraoperatorio. Il monitoraggio del ritmo cardiaco postoperatorio viene applicato per almeno 48 ore. Alla dimissione le cartelle cliniche e il monitoraggio del paziente vengono rivisti per qualsiasi occorrenza di FA di nuova insorgenza. Tre mesi dopo l'intervento, le cartelle cliniche dei pazienti vengono riviste e i pazienti vengono invitati per una singola visita presso il Dipartimento di Cardiologia dell'ospedale di Frederiksberg, dove vengono eseguiti un ECG di controllo, wavECG e TTE. La deviazione dal programma di esame è accettata, ovvero i pazienti possono rifiutare parti degli esami pre o post-chirurgici e rimanere nello studio per il follow-up.

Statistiche: i calcoli precisi della dimensione del campione non sono applicabili in questo studio esplorativo con LVDD in sp-ECG come endpoint primario. È stato eseguito uno studio precedente in cui wavECG ha identificato pazienti con LVDD in una popolazione (n = 188) sottoposta a tomografia computerizzata angiografia coronarica.32 Il ceppo LA misurato mediante TTE ha predetto la POAF in 26 su 60 pazienti sottoposti a chirurgia a cuore aperto per stenosi aortica grave.39 Gli indici dell'onda P degli ECG preoperatori hanno predetto la POAF in una popolazione di 105 pazienti cardiochirurgici.40 Lo studio includerà 100 pazienti consecutivi sottoposti a chirurgia a cuore aperto. La distribuzione attesa dei pazienti è n=10 per FA preoperatoria (corrispondente all'incidenza nella popolazione di base 1%6), POAF n= 35-50 (corrispondente all'incidenza nelle popolazioni preoperatorie cardiochirurgiche; 35-50%1- 3) e non AF n=40-55 (popolazione restante). Il follow-up sarà di tre mesi.

La statistica parametrica viene utilizzata poiché è prevista una distribuzione normale (ad es. test t di Student per due campioni non appaiati) e i dati sono presentati con media ± deviazione standard. Tutti i test sono bilaterali e un valore P <0,05 è considerato statisticamente significativo. IBM SPSS versione 22 verrà utilizzato per le analisi statistiche.