Karakterisering av patienter med POAF i samband med hjärtkirurgi med wavECG och TTE

Inledning: Postoperativt förmaksflimmer (POAF) observeras ofta efter öppen hjärtkirurgi,1-3 och förmaksflimmer (AF) kompliceras ofta av stroke.4-6 Under AF är den elektriska aktiviteten okoordinerad och förmakskontraktionen minskar, vilket ökar risken för trombbildning. Därefter kan tromber komma in i den allmänna cirkulationen, nå de små intracerebrala artärerna och blockera blodflödet vilket resulterar i ischemisk skada.5,7 Antikoagulerande läkemedel förebygger effektivt ischemiska stroke,8 men många patienter är asymtomatiska eller har vaga symtom varför diagnos kan vara svår att få.5 Vidare anses AF som uppstår sekundärt till kirurgi för närvarande vara självbegränsande och kontinuerlig antikoagulation är inte nödvändigtvis rekommenderas.4,9 Kumulerande bevis tyder dock på att sekundär AF hos patienter med känd hjärtsjukdom ökar den långsiktiga risken för stroke och övergående ischemisk attack, återkommande AF och mortalitet.10-15 Hos patienter som genomgår kranskärlsbypasstransplantation (CABG) är nystartad AF associerad med ökad långsiktig risk för stroke och dödlighet jämfört med patienter utan AF.14,15 Även om det finns väletablerade riskfaktorer för AF, såsom ålder, arteriell hypertoni, hjärtsvikt, hjärtinfarkt, hjärtklaffsjukdom och diabetes mellitus, är patofysiologin för AF komplex och inte helt klarlagd.6,16,17 Både strukturell ombyggnad av atrierna och elektriska vägar, såväl som oxidativ stress, kalciumöverbelastning, myofibroblastaktivering, mikroRNA och inflammation, nämns som möjliga faktorer involverade i initiering och progression av AF.6,16-18 Försök att skapa och förbättra risker stratifieringsmodeller för AF och stroke har tidigare gjorts, både i samhällsbaserade kohorter och patienter som genomgår hjärtkirurgi, t.ex. CHA2DS2-VASC, FHS AF-riskpoäng, ARIC-riskprediktionsverktyg, CHARGE-AF-riskmodell, HAVOC-poäng, SYNTAX-poäng, POAF-poäng och POAF-prediktionsmodell.19-27 Det är dock fortfarande en utmaning att exakt förutsäga förekomsten av AF både perioperativt och under de efterföljande åren.28,29

En nyligen genomförd systematisk översikt och metaanalys drog slutsatsen att p-vågsterminalkraften i avledning V1 (PTFV1), p-vågslängd och maximal p-vågsarea, alla är korrelerade med slag30, och en färsk översikt tyder på liknande sätt på att kort och långvarig p-våg och PTFV1 är korrelerad med AF.31 sp-EKG av Myovista (Southlake, Texas, USA) är ett nytt avancerat EKG som använder kontinuerlig vågtransformeringssignalbehandling och kan detektera vänsterkammars diastolisk dysfunktion (LVDD) som är associerad med AF och postoperativ hjärtsvikt i andra studier.17,32-35 LA-stam- och E/LA-stamindex förutspådde nya kardiovaskulära händelser inklusive stroke, i en strokepopulation36 Hos patienter som genomgår kateterablation för AF kan LA-stam identifiera patienter med risk för återfall av AF37,38 POAF har dessutom förutspåtts i en kohort av patienter med allvarlig aortastenos genom LA stamindex.39

Syfte: Vi strävar efter att karakterisera patienter med AF-förekomst genom nya, enkla och tillgängliga metoder såsom elektrokardiogram (EKG), signalbehandlat yt-EKG (Myovista, wavECG) och transthorax ekokardiografi (TTE).

Metoder: Explorativ, prospektiv kohortstudie av vuxna patienter som genomgår första gången elektiv öppen hjärtkirurgi vid avdelningen för hjärt-thoraxkirurgi vid Köpenhamns Universitetssjukhus, Rigshospitalet. Hundra på varandra följande patienter som inkluderades i studien Left Atrial Appendage Closure by Surgery-2 (LAACS-2) (NCT03724318) som uppfyller inklusions-/exkluderingskriterierna ingår i den aktuella studien.

Studien är godkänd av den regionala kommittén för hälsoforskningsetik och alla förfaranden som följs är i enlighet med de etiska normerna för den ansvariga kommittén för mänskliga experiment och med Helsingforsdeklarationen. Alla patienter har undertecknat informerat samtycke innan studieregistreringen.

Studiens tidslinje: En dag före operation; patientdiagram granskas och EKG, wavECG och TTE erhålls. Anestesiologer kommer att rapportera AF inträffade under intraoperativ hjärtövervakning. Hjärtrytmövervakning efter operation tillämpas i minst 48 timmar. Vid utskrivning granskas patientdiagram och övervakning för varje förekomst av nystartad AF. Tre månader efter operationen granskas patientdiagram och patienterna bjuds in till ett enstaka besök på Kardiologiska avdelningen på Frederiksberg sjukhus, där kontroll-EKG, wavECG och TTE görs. Avvikelse från undersökningsprogrammet accepteras, det vill säga patienter kan tacka nej till delar av de för- eller efterkirurgiska undersökningarna och stanna kvar i studien för uppföljning.

Statistik: Exakta beräkningar av urvalsstorlek är inte tillämpliga i denna explorativa studie med LVDD i sp-EKG som primär endpoint. En tidigare studie har utförts där wavECG identifierade patienter med LVDD i en population (n=188) som remitterades för datortomografi koronar angiografi.32 LA-stam mätt med TTE förutspådde POAF hos 26 av 60 patienter som genomgick öppen hjärtkirurgi för svår aortastenos.39 P-vågsindex från preoperativa EKG har förutspått POAF i en population på 105 hjärtkirurgipatienter.40 Studien kommer att omfatta 100 på varandra följande patienter som genomgår öppen hjärtkirurgi. Förväntad fördelning av patienter är n=10 för AF före operation (motsvarande incidensen i bakgrundspopulationen 1%6), POAF n=35-50 (motsvarande incidensen i tidigare hjärtkirurgiska populationer; 35-50%1- 3), och icke-AF n=40-55 (återstående population). Uppföljning kommer att vara tre månader.

Parametrisk statistik används eftersom normalfördelning förväntas (t.ex. två-prov oparade Students t-test) och data presenteras med medelvärde ± standardavvikelse. Alla tester är dubbelsidiga och ett P-värde < 0,05 anses vara statistiskt signifikant. IBM SPSS version 22 kommer att användas för statistiska analyser.