Charakterystyka pacjentów z POAF w związku z kardiochirurgią za pomocą waveECG i TTE

Wstęp: Pooperacyjne migotanie przedsionków (POAF) jest często obserwowane po operacjach na otwartym sercu,1-3, a migotanie przedsionków (AF) jest często powikłane udarem.4-6 Podczas AF aktywność elektryczna jest nieskoordynowana, a skurcz przedsionków jest zmniejszony, co zwiększa ryzyko powstawania zakrzepów. Następnie skrzepliny mogą przedostać się do krążenia ogólnego, dotrzeć do małych tętnic mózgowych i zablokować przepływ krwi, powodując uszkodzenie niedokrwienne.5,7 Leki przeciwzakrzepowe skutecznie zapobiegają udarom niedokrwiennym,8 jednak wielu pacjentów nie wykazuje żadnych objawów lub ma niejasne objawy, dlatego postawienie diagnozy może być trudne.5 Ponadto AF występujące wtórnie do zabiegu chirurgicznego jest obecnie uważane za samoograniczające się, a ciągła antykoagulacja niekoniecznie jest konieczna zalecane.4,9 Jednak coraz więcej dowodów sugeruje, że wtórne AF u pacjentów z rozpoznaną chorobą serca zwiększa długoterminowe ryzyko udaru mózgu i przejściowego napadu niedokrwiennego, nawracającego AF i śmiertelności.10-15 U pacjentów poddawanych zabiegowi pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG) nowo wykryty AF wiąże się ze zwiększonym długoterminowym ryzykiem udaru mózgu i śmiertelnością w porównaniu z pacjentami bez AF.14,15 Chociaż istnieją dobrze znane czynniki ryzyka AF, takie jak wiek, nadciśnienie tętnicze, niewydolność serca, zawał mięśnia sercowego, choroba zastawek serca i cukrzyca, patofizjologia AF jest złożona i nie do końca poznana.6,16,17 Zarówno przebudowa strukturalna przedsionków i dróg elektrycznych, jak i stres oksydacyjny, nadmiar wapnia, aktywacja miofibroblastów, mikroRNA i stan zapalny są wymieniane jako możliwe czynniki zaangażowane w inicjację i progresję AF.6,16-18 Próby stworzenia i zmniejszenia ryzyka Modele stratyfikacyjne dla AF i udaru były już wcześniej wykonywane, zarówno w kohortach środowiskowych, jak i u pacjentów poddawanych zabiegom kardiochirurgicznym, np. CHA2DS2-VASC, ocena ryzyka FHS AF, narzędzie prognozowania ryzyka ARIC, model ryzyka CHARGE-AF, ocena HAVOC, ocena SYNTAX, ocena POAF i model przewidywania POAF.19-27 Nadal jednak trudno jest dokładnie przewidzieć występowanie AF zarówno w okresie okołooperacyjnym, jak iw kolejnych latach.28,29

W niedawnym przeglądzie systematycznym i metaanalizie stwierdzono, że końcowa siła załamka p w odprowadzeniu V1 (PTFV1), czas trwania załamka p i maksymalna powierzchnia załamka p są skorelowane z udarem,30 a niedawny przegląd podobnie sugeruje, że krótkie i długotrwałe załamek p i PTFV1 są skorelowane z AF.31 sp-EKG firmy Myovista (Southlake, Teksas, USA) to nowatorskie zaawansowane badanie EKG wykorzystujące przetwarzanie sygnału w postaci ciągłej transformacji falkowej i wykrywające dysfunkcję rozkurczową lewej komory (LVDD), która jest związana z AF i pooperacyjna niewydolność serca w innych badaniach.17,32-35 Wskaźniki szczepu LA i E/LA przewidywały nowe incydenty sercowo-naczyniowe, w tym udary, w populacji z udarem36 U pacjentów poddawanych ablacji przezcewnikowej z powodu AF szczep LA może identyfikować pacjentów zagrożonych nawrotem AF37,38 Ponadto w kohorcie pacjentów z ciężkie zwężenie zastawki aortalnej według wskaźników odkształcenia LA.39

Cel: Naszym celem jest scharakteryzowanie pacjentów z AF za pomocą nowatorskich, łatwych i dostępnych metod, takich jak elektrokardiogram (EKG), powierzchniowe EKG przetwarzane sygnałowo (Myovista, wavECG) oraz echokardiografia przezklatkowa (TTE).

Metody: Eksploracyjne, prospektywne badanie kohortowe dorosłych pacjentów poddawanych pierwszej planowej operacji na otwartym sercu w Klinice Kardiochirurgii Szpitala Uniwersyteckiego w Kopenhadze, Rigshospitalet. W bieżącym badaniu uwzględniono stu kolejnych pacjentów włączonych do badania zamknięcia uszka lewego przedsionka metodą Surgery-2 (LAACS-2) (NCT03724318) spełniających kryteria włączenia/wyłączenia.

Badanie zostało zatwierdzone przez Regionalną Komisję ds. Etyki Badań nad Zdrowiem, a wszystkie zastosowane procedury są zgodne ze standardami etycznymi właściwej komisji ds. eksperymentów na ludziach oraz z Deklaracją Helsińską. Wszyscy pacjenci podpisali świadomą zgodę przed włączeniem do badania.

Harmonogram badania: Jeden dzień przed operacją; przeglądane są karty pacjenta i uzyskiwane są wyniki EKG, waveECG i TTE. Anestezjolodzy zgłoszą występowanie AF podczas śródoperacyjnego monitorowania pracy serca. Monitorowanie rytmu serca po zabiegu stosuje się przez co najmniej 48 godzin. Przy wypisie karty pacjenta i obserwacja są przeglądane pod kątem wystąpienia nowego AF. Po trzech miesiącach od zabiegu następuje przegląd kart pacjenta i zaproszenie chorego na jednorazową wizytę w Klinice Kardiologii szpitala Frederiksberg, gdzie wykonuje się kontrolne EKG, waveECG i TTE. Dopuszcza się odstępstwa od programu badań, tj. pacjenci mogą zrezygnować z części badań przed- lub pooperacyjnych i pozostać w badaniu w celu obserwacji.

Statystyka: Dokładne obliczenia wielkości próby nie mają zastosowania w tym eksploracyjnym badaniu z LVDD w sp-EKG jako pierwszorzędowym punktem końcowym. W jednym z wcześniejszych badań za pomocą waveECG zidentyfikowano pacjentów z LVDD w populacji (n=188) skierowanych na koronarografię metodą tomografii komputerowej.32 Odkształcenie LA mierzone za pomocą TTE przewidywało POAF u 26 z 60 pacjentów poddawanych operacji na otwartym sercu z powodu ciężkiego zwężenia zastawki aortalnej.39 Wskaźniki załamka P z przedoperacyjnego EKG pozwoliły przewidzieć POAF w populacji 105 pacjentów poddanych zabiegom kardiochirurgicznym.40 Badanie obejmie 100 kolejnych pacjentów poddawanych operacji na otwartym sercu. Oczekiwany rozkład pacjentów to n=10 dla AF przed zabiegiem chirurgicznym (co odpowiada częstości występowania w populacji podstawowej 1%6), POAF n= 35-50 (co odpowiada częstości występowania w poprzednich populacjach kardiochirurgicznych; 35-50%1- 3) i bez AF n=40-55 (pozostała populacja). Kontrola potrwa trzy miesiące.

Statystyka parametryczna jest używana, gdy oczekuje się rozkładu normalnego (np. dwupróbkowy niesparowany test t-Studenta), a dane przedstawiono ze średnią ± odchylenie standardowe. Wszystkie testy są dwustronne, a wartość P < 0,05 uważa się za istotną statystycznie. Do analiz statystycznych zostanie wykorzystany IBM SPSS w wersji 22.