ESD for kolorektal LSL ved bruk av en selektiv strategi - en prospektiv kohortstudie (COVERT)

Med over 14 000 pasienter diagnostisert årlig, er kolorektalt karsinom (CRC) den nest hyppigste invasive maligniteten i Australia. Ved ikke bare å diagnostisere CRC på et tidlig stadium, men også å fjerne prekursoradenomer, reduserer koloskopi med polypektomi risikoen for å utvikle og dø av CRC.

Lateralt spredte lesjoner >= 20 mm (LSL) er mer sannsynlig å utvikle seg til kreft. Prevalensen av LSL varierer fra 1-5 % i screeningpopulasjonen. Risikoen for ondartet progresjon av kolorektale adenomer funnet under koloskopi øker med lesjonsstørrelsen, det vil si at den kreftforebyggende effekten sannsynligvis er maksimal ved store lesjoner. Pasienter med LSL har en høyere risiko for malignitet og en høyere tilbakefallsrate av adenom etter fjerning av lesjon sammenlignet med diminutive polypper.

Endoskopisk avbildning kan nå nøyaktig forutsi LSL med submukosal invasiv kreft (SMIC) gjennom vurdering av LSLs morfologi (Paris-klassifisering, granularitet) og overflategrop-mønster (Kudo-klassifisering). Slike tilfeller kan anses å ha LSL med åpenbar risiko for SMIC.

Nylig publisering har fremhevet at noen LSL-er kan ha SMIC uten åpenbare morfologiske trekk (dvs. høy risiko for skjult SMIC). Disse LSL med høy risiko for skjulte SMIC-stratifiserte LSLer basert på lesjonsplassering og lesjonsmorfologi.

Generelt kan LSL-er trygt og effektivt fjernes ved endoskopisk slimhinnereseksjon (WF-EMR) i over 90 % av tilfellene i kompetente hender.

En av ulempene med WF-EMR er at den krever stykkevis reseksjon og er derfor begrenset til å gi vurdering av fullstendig eksisjon og dybden av submukosal invasjon i tilfeller der SMIC er tilstede.

Endoskopisk en-blokk reseksjon er derfor å foretrekke fra et onkologisk synspunkt for å få en enkelt prøve for riktig histopatologisk vurdering. Endoskopisk submukosal disseksjon (ESD) er en teknikk som nå er i ferd med å bli den foretrukne metoden for å oppnå en fullstendig endoskopisk og histologisk reseksjon, referert til som R0. Bevis fra retrospektiv kohort og metaanalyser antyder at ESD gir en mer konsistent onkologisk reseksjon med redusert tilbakefallsfrekvens. Imidlertid er de største begrensningene med teknikken knyttet til økt prosedyretid og ferdighetssettet som kreves for å utføre prosedyren.

En av de andre store begrensningene ved ESD er betydelige kostnader forbundet med prosedyren, som inkluderer prosedyretid og tilleggsutstyr i tillegg til behandlingen av eventuelle påfølgende komplikasjoner. Som sådan har ikke implementeringen av ESD som standard for omsorg for alle kolorektale lesjoner blitt utført i vestlige land, men det kan ha en viktig rolle for selektive tilfeller, spesielt der det er bekymring for submukosal invasiv kreft (SMIC).

Etterforskerne foreslår en selektiv ESD-strategi som skal utføres for pasienter med fokus på åpenbare bevis på SMIC og de med høy risiko for skjult SMIC (definert som risiko >10 %). Etterforskerne vil følge en prospektiv kohortstudie som vurderer bruken av selektiv ESD-strategi i kolorektum i den vestlige befolkningen.